1. 病例1 男,82岁, 因“白细胞升高3年,左胸部肿块1周,皮肤瘀斑3 d”来襄阳医院就诊,门诊查白细胞计数(37.64×10⁹/L)、血小板计数(1 734×10⁹/L)高,遂以“血小板增多原因待查”收入院。既往史:否认结核、肝炎、血吸虫等急慢性传染病史,否认高血压、糖尿病史,食物及药物过敏史不详,无重大外伤史。入院后影像学检查:床边胸部正位片提示双肺感染,左侧少量胸腔积液。计算机断层扫描提示左胸部肿块,结合病史考虑为血肿。完善相关实验室检查:血小板计数1 352×10⁹/L,白细胞49.55×10⁹/L,红细胞2.89×10¹²/L。骨髓细胞学提示血小板散在,成堆聚集均可见。骨髓白血病融合基因检测提示 BCR/ABL融合基因阴性。骨穿结果分子生物学基因突变检测提示 JAK2、 V617 F突变。血栓止血检验:凝血酶原时间(prothrombin time, PT)15.1 s,国际标准化比值(international normalized ratio, INR)1.2,纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)2.87 g/L,活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)52.3 s,D-二聚体0.57 μg/mL。血小板聚集试验及血栓弹力图检查结果见表1,样本呈现高凝状态。患者诊断为肺炎、ET,后予以羟基尿降血小板治疗,并辅以抗感染等对症治疗。住院期间,复查血象血小板计数结果依次为1 424×10⁹/L、1 007×10⁹/L、669×10⁹/L、350×10⁹/L、145×10⁹/L。

2. 病例2 男,79岁,因“黑便5月余,加重2周”收入院。患者于2012年9月出现解黑便,每日1~2次,便成型,伴头晕及心慌,在当地经止血及营养支持治疗好转后出院,半年后上述症状再次出现,门诊胃镜检查发现胃内新生物,收入住院。既往史:自诉慢性支气管炎、肺结核、心脏病、前列腺炎病史,高血脂。其它无异常。入院后进行实验室检查:血小板903×10⁹/L,白细胞3.11×10⁹/L,红细胞3.11×10¹²/L, 免疫学检查未见异常,生化、尿粪常规均无异常。胃镜结果提示胃部巨大溃疡。病理结果提示胃体腺癌。骨髓白血病融合基因检测提示 BCR/ABL融合基因阴性。基因突变检测提示 JAK2、 V617 F突变。血栓止血检验:PT 13.9 s,INR 1.07,FIB 4.42 g/L,APTT 34 s,血小板聚集试验及血栓弹力图检查见表1,样本呈高凝状态。患者诊断为胃癌、ET,行

表1

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表1 2例患者的血栓止血检验结果 血栓止血项目 患者1 检测结果 患者2 检测结果 参考区间 凝血常规 PT(s) 15.1 13.9 11.5~14.5 APTT(s) 52.3 34.0 28.5~41.5 FIB(g/L) 2.87 4.42 2.00~4.00 血小板聚集率 二磷酸腺苷(%) 8.6 16.4 50.0~100.0 胶原(%) 51.5 65.9 55.0~100.0 肾上腺素(%) 0.9 2.0 55.0~100.0 花生四烯酸(%) 63.0 75.0 55.0~100.0 瑞斯托霉素(%) 57.3 72.2 55.0~100.0 血栓弹力图 R 5.6 4.0 4.0~9.0 K 0.9 0.8 1.0~3.0 ANGLE 77.5 80.3 53.0~72.0 MA 78.3 81.2 50.0~70.0 EPL 6.8 0.2 0.0~15.0 CI 3.7 5.3 -3.0~3.0 LY30 6.8 0.2 0.0~8.0

表1 2例患者的血栓止血检验结果

近端胃癌切除手术。住院期间,复查血象血小板计数结果依次为:747×10⁹/L、596×10⁹/L、613×10⁹/L、501×10⁹/L。

对于ET的研究已经很多,此2例病例在诊断与治疗方面都无特殊之处,本次病例讨论主要针对ET的血栓止血检验做一讨论。目前认为ET的出血机制包括:(1)血小板功能缺陷,血小板黏附及聚集功能减退,释放功能异常;(2)凝血机制异常,在血小板计数>(1 000~1 500)×10⁹/L以上时出血症状相对多见,可能与血管性血友病因子的获得性缺陷有关,凝血因子的消耗也是引起出血的原因之一;(3)血管内血栓形成,造成血管末端梗死,梗死区破溃出血;(4)药物因素,在进行抗血栓、抗凝或抗血小板治疗的过程中,也可能触发严重出血^{[ 2]}。ET的血栓机制包括:(1)促凝性循环因子的作用,如活化的血小板产生不稳定的因子-血栓素,引起血小板强烈聚集及释放反应,形成微血管栓塞,进一步发展为血栓形成;(2)血小板的作用,通过对红斑性肢痛症的组织学研究发现该病存在富含血管性血友病因子和少量纤维蛋白的血小板为主的动脉微血栓;(3)血小板受体和血小板活化,血小板的止血反应与血小板表面受体的数量和质量相关,骨髓增生综合征时存在多种血小板膜蛋白和受体异常,血小板糖蛋白多态性与血栓形成相关;(4)血小板与白细胞和内皮细胞的相互作用;(5)红细胞压积的作用^{[ 3]}。

本研究中2例患者均接受了凝血常规检验、5种诱聚剂诱导的血小板聚集试验和血栓弹力图检验,凝血常规结果1例PT、APTT延长,1例正常。2例患者的血小板聚集试验都存在ADP、肾上腺素诱导聚集率显著下降,而其它诱导聚集率基本正常,根据朱筱^{[ 4]}的报道,这与骨髓巨核系统异常增生导致血小板部分功能缺陷相关,由于血小板膜表面二磷酸腺苷受体与肾上腺素受体恰好均为Gi蛋白偶联,由这2例病例可见, Gi蛋白偶联信号转导途径障碍可能是ET较为常见的血小板功能缺陷原因,血小板聚集试验的这一结果有助于ET与血小板无力症、巨大血小板血症等其它血小板功能障碍性疾病的鉴别诊断^{[ 5]}。血栓弹力图能从1份血样完整地监测从凝血开始至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程^{[ 6]}。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估,结果可不受肝素类物质、抗磷脂抗体等的影响,能够更为准确地反映患者当前的凝血状态。对于ET这类血栓、出血均可能发生,且发生率均较高的疾病,及时判断患者当前凝血状况并采取针对性治疗非常重要,然而常规凝血检查难以完整、直观地反映其凝血状况,此时血栓弹力图的检测显得尤为必要^{[ 7]}。

2例患者血小板聚集试验结果均提示血小板部分功能缺失,其中1例同时提示PT、APTT延长,但血栓弹力图结果显示2例样本总体上均处于高凝状态,提示患者出血风险低,更应注意其血栓风险,因此无须给予止血、促凝治疗^{[ 8]}。尤其对于病例2,可预计其围手术期出血风险低,无须特殊处理,但应注意其术后栓塞风险。总之借助上述各项血栓止血检验,尤其是血栓弹力图检验结果,不仅有助于ET的鉴别诊断,还可全面了解患者凝血状况、协助治疗监测,同时避免不必要的治疗。