引用本文
王翠玲, 程盼盼, 李开智, 陈新科, 窦翠云, 李颖. T细胞前淋巴细胞白血病转ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤一例. 检验医学, 2014, 29(8): 856-859[WANG Cuiling, CHENG Panpan, LI Kaizhi, CHEN Xinke, DOU Cuiyun, LI Ying. A case of T cell prolymphocytic leukemia transforming to ALK-negative anaplastic large cell lymphoma. Labratory Medicine, 2014, 29(8): 856-859]  
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T细胞前淋巴细胞白血病转ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤一例
王翠玲, 程盼盼, 李开智, 陈新科, 窦翠云, 李颖
济宁医学院附属医院检验科,山东 济宁 272500
通讯作者:李开智,联系电话:0537-2903217。

作者简介:王翠玲,女,1969年生,硕士,主管技师,主要从事血液学检验工作。

基金:山东济宁市科委资助项目[济科字(2010)85号]
摘要
目的

报道1例T细胞前淋巴细胞白血病(T-PLL )转变为间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的间变性大细胞淋巴瘤(ALCL,ALK-), 并进行文献复习。

方法

采用MIC 标准诊断。形态学检查包括骨髓涂片(瑞特染色法)、胸水涂片,细胞块、淋巴结活检、免疫化学染色;R显带技术进行细胞遗传学分析;多色流式细胞仪分析免疫表型。

结果

该患者以T-PLL起病,骨髓中异常细胞表型: CD2+、CD3+、cCD3+、CD4+、CD7+、CD8-、CD10-、HLA-DR+、cTDT-、TCRα/β+,CD38、CD5部分阳性。染色体核型:46,XX。6个月后确诊为ALCL,染色体核型:94,XXX,-X,1q-x2,+3mar。

结论

T-PLL可转变为ALCL,ALK-。

关键词: T细胞前淋巴细胞白血病; 间变性大细胞淋巴瘤; 间变性淋巴瘤激酶; 免疫表型; 染色体核型
中图分类号:R446.11 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2014)08-0856-04
A case of T cell prolymphocytic leukemia transforming to ALK-negative anaplastic large cell lymphoma
WANG Cuiling, CHENG Panpan, LI Kaizhi, CHEN Xinke, DOU Cuiyun, LI Ying
Department of Clinical Laboratory, Affiliated Hospital of Jining Medical University, Shandong Jining 272500, China
Abstract
Objective

To report a case of T cell prolymphocytic leukemia (T-PLL) transforming to anaplastic lymphoma kinase (ALK)-negative anaplastic large cell lymphoma (ALCL, ALK-), and to review the literatures.

Methods

The MIC criteria was adopted. Morphology included bone marrow smear (wright staining), pleural effusion smear and cell block, lymph node biopsy, cell chemical dyeing. R banding technique was used in cell genetics analysis, and the immuno-phenotype was analyzed by multicolor flow cytometry.

Results

The patient was onset as T-PLL, and the abnormal phenotypes in the bone marrow were CD2+, CD3+, cCD3+, CD4+, CD7+, CD8-, CD10-, HLA-DR+, cTDT-, TCRα/β+ and CD38, CD5 partly positive. Karyotype analysis showed 46, XX. After 6 months, abnormal phenotypes had been changed into ALCL, and karyotype analysis showed 94, XXX, -X, 1q-x2,+3mar.

Conclusions

T-PLL can transform into ALCL, ALK- .

Keyword: T cell prolymphocytic leukemia; Anaplastic large cell lympoma; Anaplasticlymphoma kinase; Immuno-phenotype; Karyotype
引言

T细胞前淋巴细胞白血病(T cell prolymphocytic leukemia,T-PLL)是一种侵袭性T细胞白血病,侵袭性高,中位生存期短(7.5个月),细胞主要存在于外周血、淋巴结、肝脾以及皮肤等[ 1],是一种少见的特殊类型淋巴细胞白血病。我们报道了T-PLL转间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase, ALK)阴性的间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative, ALCL, ALK-)病例1例。

材料和方法
一、病例资料

患者郭某,女,58岁,既往“2型糖尿病”病史,2009年行“食管癌、胸腺瘤”切除术后反复口腔溃疡,2011年4月因腹部不适到当地医院检查发现:白细胞(WBC)18×109 /L,淋巴细胞比例增高,出院后多次复查无明显改变。8月份因口腔溃疡加重入济宁医学院附属医院。血常规:WBC为13.54×109 /L,淋巴细胞比例为76.3%,其它辅助检查包括胸部CT、心电图、全身体表彩超等均无明显异常;骨髓象:骨髓增生活跃,淋巴细胞比例增高(约43%)、成熟淋巴细胞为主、偶见幼稚淋巴细胞,可见3.5%形态异常细胞,胞体偏大、轻度大小不等,形态不规则,胞浆量多少不一、色蓝、部分胞浆可见嗜天青颗粒、空泡,核近圆形或不规则,可见花瓣核(见图1);免疫表型:FSC、SSC略大,CD2+、CD3+、CD4+、CD7+、cCD3+、TCRα/β+、CD8-、CD10-、HLA-DR+、cTDT-,CD38、CD5部分阳性;染色体:46,XX。综合各项检查及临床特点确诊为T-PLL。未做相关治疗,多次复查无明显变化。

图1 第1次入院(2011年8月27日)瑞氏染色血涂片及骨髓涂片(10×100)

2012年2月因持续发热,自行服药无效再次入院。查体:体温39 ℃,P 98次/分,R 23次/分,血压16.0/8.0 kPa;神志清、精神欠佳、咽部充血,双肺呼吸音粗,左上腹轻压痛,颈部双侧锁骨上窝及腋窝均可触及肿大淋巴结;自发病以来,患者体重明显减轻。血常规:白细胞17.89×109/L、N 8.85×109 /L、L 9.01×109 /L,红细胞4.61×109 /L、血红蛋白126 g/L、血小板195×109 /L;镜检:WBC分类淋巴细胞比例增高,部分细胞可见胞浆空泡、颗粒;C反应蛋白7 mg/L;丙氨酸氨基转移酶114 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶108 U/L、乳酸脱氢酶2 006 U/L、血糖6.7 mmol/L;巨细胞病毒抗体阴性、EB病毒抗体IgG 227.10 RU/mL、IgM阴性;尿常规示:白细胞+++、酮体+;糖类抗原125(CA125) 84.4 ng/mL;CT示胸腔积液。

二、方法

1.取患者胸腔积液行多色流式细胞学与脱落细胞学检查。BD FACSCalibur流式细胞仪及标记抗体CD3(克隆号:SK7)、CD4(克隆号:SK3)、CD5(克隆号:L17F12)、CD7(克隆号:M-T701)、CD8(克隆号:SK1)等均购自BD公司。胸腔积液涂片镜检,同时制作细胞块行免疫组织化学染色(ElivisionTM Super/HRP法),试剂CD30(克隆号:Ber-H2)、CD3(克隆号:SP7)、ALK(克隆号:5A4)、EMA(克隆号:E29)等均购自福州迈新生物技术开发公司。取患者颈部淋巴结活检并行免疫组织化学染色,方法与试剂同上。

2.抽取患者骨髓行细胞学检查(瑞氏染色),并采用R显带技术进行染色体核型分析。

结果
一、胸腔积液检查结果

1. 免疫表型 CD2+、CD3+(部分)、CD4+、CD5-、CD7+(部分)、CD8-、CD10-、CD38+、cTdT-,细胞FSC、SSC明显增大。

2. 脱落细胞学 涂片见大量弥漫排列的异型细胞,核呈椭圆形、肾形或胚胎样,胞浆丰富,伴部分多核巨细胞及巨瘤细胞,符合恶性淋巴瘤改变,见图2。细胞块免疫组化结果为CD30(+)、CD2 (+)、CD3部分(+)、CD7部分(+)、CD5(-)、粒酶B(+)、CD20(-)、EMA部分(+)、Ki-67(+)>75%、ALK(-)、MPO(-)、CK5/6(-),见图3。结合细胞块免疫组化,符合恶性淋巴瘤,考虑间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL)。

图2 胸水涂片瑞氏染色(10×100)(2012年2月16日)

图3 细胞块免疫组化(高倍镜)(2012年2月16日)
注:ALK(-),CD2(+),CD3部分(+),CD5(-),CD7部分(+), CD20(-), Ki-67(+>75%),CD30(+),EMA部分(+),粒酶B(+)

二、颈部淋巴结病理结果

(颈部)淋巴结非霍奇金淋巴瘤。免疫组化结果为CD30(+)、CD43 (+)、TIA-1(+)、S-100(-)、PAX-5(-)。见图4。

图4 淋巴结HE染色及免疫组化(高倍镜)(2012年2月18日)
注:CD30(+)、CD43 (+)、TIA-1(+)、GrB(+)、S-100(-)、PAX-5(-)

三、骨髓细胞学检查

骨髓增生活跃,淋巴细胞比例增高、以形态异常淋巴细胞为主(占43.5%),胞体大、形态不规则,胞浆丰富、蓝色、可见空泡、部分可见颗粒,核形不规则:胚胎样、马蹄形、花瓣样,部分可见分叶,染色质粗网状,部分可见核仁,见图5。考虑淋巴瘤白血病。骨髓染色体核型:94,XXX,-X,1q-x2,+3mar。同时复查血常规:白细胞23.6×109 /L、N 8.85×109 /L、红细胞4.61×109 /L、血红蛋白120 g/L、血小板76×109/L;镜检:白细胞数增多,N 44%、L 56%,其中形态异常淋巴细胞约占42%。

图5 骨髓涂片瑞氏染色(10×100)(2012年3月8日)

四、最终诊断及治疗

综合以上检查结果,临床诊断为ALCL,ALK-,淋巴瘤Ⅳ期改变。

病情明确,执行VDLCP方案,患者病情好转、稳定后出院。出院后1周,患者因电解质紊乱、多脏器衰竭突然昏迷,于第2日下午死亡。

讨论

本患者初诊时异常淋巴细胞表型为CD2+、CD3+、CD4+、CD7+、cCD3+、TCRα/β+、HLA-DR+、cTDT-、CD8-、CD10-,CD38、CD5部分阳性;染色体:46,XX;外周血及骨髓淋巴细胞比例增高,异常细胞淋巴细胞形态表现为:胞体偏大、轻度大小不等,形态不规则,胞浆量多少不一、色蓝、部分胞浆可见嗜天青颗粒、空泡,核近圆形或不规则,可见花瓣核,与周小鸽等[ 2]描述的T-PLL形态一致。世界卫生组织(WHO)将T-PLL从形态上分3类:典型型(75%)、小细胞型(20%)、脑回状型(5%)[ 3]。该病例从形态上属于典型T-PLL。Kameoka等[ 4]分析了13例T-PLL患者,从中发现HLA-DR或许可作为患者预后良好的一个指征。但本例患者HLA-DR持续阳性,最后转归为ALCL,并不支持其可以作为T-PLL愈后良好的指征。76%的T-PLL有14号染色体断裂,断裂点为q11和q32inv(14)(q11;q32)是常见的核型,53%的T-PLL有8号染色体三体。有报道称8号染色体三倍体T-PLL患者侵袭程度较典型T-PLL更高[ 5]。 本例患者初诊时染色体核型正常,在T-PLL患者中少见。

作为1种罕见的侵袭性恶性血液系统肿瘤,T-PLL愈后差,中位生存时间短,对免疫抑制剂反应时间短、患者年龄高、适宜移植的患者少。有报道T-PLL称与继发淋巴瘤相关,有病例报道其转归为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)[ 6, 7],而T-PLL转归为ALCL还未见有报道。

在ALCL的病理诊断中,肿瘤细胞一般表达T细胞标记及ALK、TIA-1、EMA,其中ALK和CD30 起着决定性的作用。如出现ALK阴性的情况,则CD30弥漫强阳性是诊断的要点,WHO(2008)淋巴瘤分类中提出,形态和免疫表型与ALCL,ALK+相似,而ALK为阴性时,诊断为ALCL,ALK-更合适[ 8]。本病例在诊断为T-PLL后6个月未经特殊治疗转归为ALCL,细胞块免疫组化及淋巴结免疫组化显示肿瘤细胞表达T细胞标记及EMA、CD30,而ALK为阴性,因此确诊为ALCL,ALK-。虽然DLBCL细胞异型性大者与ALCL镜下鉴别困难,但瘤细胞表达B细胞抗原及CD10、bcl-6、mum-1等标记,可以与此病例相鉴别。ALCL,ALK-发病年龄较大(高峰年龄4065岁),预后更差,且肿瘤细胞体积和异型性更大[ 9]。ALK-患者中位生存时间为4个月,1年生存率为20%,中位年龄为49岁,较ALK+者预后差,且见于年龄较大患者[ 10, 11]。

该患者由T-PLL快速进展为ALCL,可能由于患者自身免疫力低相关。此患者发展为ALCL后,从确诊到死亡为40 d左右,病情进展迅速、预后差,这些特点与ALCL,ALK-患者相同。由于患者是2型糖尿病患者,因行食管癌切除术胃上提、饮食不佳造成比一般状态差,对药物耐受性差,与单纯ALCL,ALK-患者比较预后更差。该患者前后两阶段的免疫表型相同,均为T细胞型。该病例实验室指标分析提示:幼淋巴细胞白血病和淋巴瘤细胞白血病可能是同一种疾病的不同发展阶段,只是侵犯的部位不同。前者主要侵犯血液系统,而后者侵犯血液系统及淋巴结。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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