1. 细菌培养 无菌操作分别采集静脉血和骨髓标本2 mL,接种至法国生物梅里埃小儿血培养瓶,Bact/Alert 3D进行血培养。2 d后血培养仪报警阳性,涂片革兰染色镜检为阴性短小球杆菌呈细沙样堆积。转种血平板和麦康凯平板(上海伊华医学科技有限公司),35 ℃、5.5%CO₂培养24 h后血平板和麦康凯平板均无细菌生长。继续培养至48 h,血平板上可见无色、透明、湿润、细小菌落生长。

2. 初步生化反应 氧化酶阳性,触酶阳性。

3. 细菌鉴定 首先使用法国生物梅里埃VITEK 32 GNI+板条鉴定,报“气味黄杆菌,89%”。鉴于该菌菌落形态和一般的黄杆菌有较大的差异,故对于VITEK 32的鉴定结果存有疑议。然后使用法国生物梅里埃API 20NE板条鉴定,报“嗜中温甲基杆菌,98.2%,t=0.88”。由于2个系统鉴定结果不相符合,将菌株送上海儿童医学中心检验科细菌室鉴定,使用法国生物梅里埃VITEK-2 Compact鉴定系统,结果为马耳他布鲁菌。

4. 诊断和治疗 根据病原学检查结果诊断为布鲁菌病,建议使用多西环素联合利福平治疗。为防止布鲁菌传播,建议患儿转诊传染病专科医院。后患儿转至上海市公共卫生临床中心,予利福平和多西环素抗感染治疗3周后无关节痛、无发热。2014年初电话回访患儿父亲称患儿出院后1年多来未再发病,预后良好。

布鲁菌病是由布鲁菌感染引起的急性或慢性传染病,属自然疫源性疾病,主要为接触病畜引起感染,羊在国内为主要传染源,其次为牛和猪。该病有很强的地方性,国内多见于内蒙、东北和西北等牧区。90年代以来,我国布鲁菌病流行的特征发生了变化,感染人群除职业人群外,老年、青少年、儿童的发病有增多趋势。近几年上海也报道过几例:2010年马逸珉等^{[ 2]}报告马耳他布鲁菌病一例,2011年刘瑾等^{[ 3]}报告一例布鲁菌附睾炎,2012年王菊等^{[ 4]}报告布鲁菌感染一例。该病临床表现多样,早期诊断困难,流行病学资料及患者的职业对协助诊断有重要价值。血、骨髓、脓液等培养的阳性结果为确诊的依据。

本例患儿自江西来沪求医,江西和上海均地处布鲁菌的非疫区,临床医生和微生物检验者对该病和该菌的认知有限。患儿以“髋关节痛”为首发症状,约2周后开始发热。血和骨髓培养均报阳性,使用了VITEK-32、API 20NE和VITEK-2 Compact 3种系统进行鉴定。结合患儿的临床表现及母羊接触史,与VITEK-2 Compact所报的“马耳他布鲁菌”引起的布鲁菌病符合,推断应是母羊感染了布鲁菌致死并传染给患儿。

VITEK-32是法国生物梅里埃公司的第1代全自动细菌鉴定仪,GNI+板条鉴定细菌名录数据库里没有布鲁菌属,所以根本无法鉴定出布鲁菌。API系统作为细菌鉴定的金标准,Dhar等^{[ 5]}曾用API 20E板条鉴定出布鲁菌属。由于布鲁菌生长十分缓慢,导致我们认为该可疑菌是非发酵菌,未选择API 20E板条。VITEK-2 Compact是新一代的全自动快速微生物鉴定智能分析系统,优化和扩大了微生物数据库。查阅了近3年国内报道的若干布鲁菌病例,均由VITEK-2 Compact鉴定得出^{[ 2, 3, 6]}。

布鲁菌属于第2类病原体,应在三级生物安全实验室中进行检验。但本病例的出现表明,在二级生物安全实验室的日常临床检验工作中也有可能遇到携带布鲁菌的检验标本,而且在临床检验工作中,实验室工作人员未必能及时了解患者的病史及疫情接触史。因此应在制定临床微生物实验室标准化检验流程中,提醒实验室工作人员在检验过程中尽早发现可能携带有布鲁菌的标本。在尽早出具准确检验结果的同时,及时加强自我防护,防止实验室布鲁菌感染的发生。该病例的分析结果提示,在出现以下情况时,应考虑样本中检出布鲁菌的可能:(1)血培养报阳时间在48 h以上,且血培养物直接涂片可见云雾样革兰阴性短杆菌;(2)转种血平板48 h以上方有明显细菌生长,呈无色、透明、湿润、细小的菌落,氧化酶阳性,涂片为革兰阴性短杆菌;(3)白细胞计数正常或稍偏低,淋巴细胞升高。当鉴定困难时,可亲自去临床询问患者有否病畜接触史,必要时外送有条件机构进一步鉴定。