引用本文
赵静静, 王伟灵, 郑培莉. 中国人群糖尿病足相关危险因素的Meta分析. 检验医学2014, 29(6):640-645
ZHAO Jingjing, WANG Weiling, ZHENG Peili. Risk factors of diabetic foot in China: a Meta analysis. Labratory Medicine, 2014, 29(6):640-645  
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中国人群糖尿病足相关危险因素的Meta分析
赵静静, 王伟灵, 郑培莉
上海市中西医结合医院检验科,上海 200082

通讯作者:王伟灵,联系电话:021-65415910-6706。

作者简介:赵静静,女,1988年生,学士,主要研究方向为代谢性疾病的诊断。

基金:上海市科学技术委员会医学引导类项目(124119b2000);
摘要
目的

通过Meta分析探讨中国人群糖尿病足相关危险因素。

方法

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、Pubmed、EMbase、中国生物医学文献检索数据库(CBM)和万方科技期刊全文数据库等数据库,并手工检索相关文献,检索关于中国人群糖尿病足相关危险因素的病例-对照研究,检索时限均从建库至2013年12月。由两名评价者根据纳入、排除标准独立选择文献、提取资料、评价质量后采用RevMan5.0软件进行Meta分析,用固定效应模型或随机效应模型合并比值比(OR)值及95%可信区间(CI)分析各个相关危险因素,采用敏感性分析评估结果的稳定性,用漏斗图评估文献的发表偏倚。

结果

共纳入15篇文献,Meta分析结果显示影响糖尿病足发生的重要危险因素有年龄(OR=7.51,95%CI:6.74~8.28)、病程(OR=3.34,95%CI:2.96~3.72)、体重指数(BMI)(OR=-0.53,95%CI:-0.80~-0.26)、收缩压(OR=9.84,95%CI:8.08~11.60)、舒张压(OR=1.03,95%CI:0.03~2.03)、空腹血糖(FPG)(OR=1.48,95%CI:1.19~1.77)、餐后2 h血糖(2 hPG)(OR=2.15,95%CI:1.71~2.59)、糖化血红蛋白(HbA1c)(OR=1.46,95%CI:1.03~1.88)、血清总胆固醇(TC)(OR=-0.31,95%CI:-0.42~-0.19)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(OR=-0.07,95%CI:-0.10~-0.03),差异均有统计学意义(P<0.01);而甘油三酯(TG)(OR=-0.06,95%CI:-0.16~0.04)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(OR=-0.05,95%CI:-0.21~0.11)对糖尿病足的发病与否无明显影响(P>0.05)。

结论

初步确定年龄、病程、BMI、收缩压、舒张压、FPG、2 hPG、HbA1c、TC、HDL-C是影响糖尿病足发生的重要危险因素,为临床上糖尿病足发生的早期防预提供依据。

关键词: 糖尿病足; 危险因素; Meta分析
中图分类号:Q587.2 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2014)06-0640-06
Risk factors of diabetic foot in China: a Meta analysis
ZHAO Jingjing, WANG Weiling, ZHENG Peili
Department of Clinical Laboratory,Shanghai Traditional Chinese Medicine-Integrated Hospital,Shanghai 200082,China
Fund:
Abstract
Objective

To use Meta analysis to evaluate the risk factors of diabetic foot in China.

Methods

The following databases such as China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Weipu Database, Pubmed,EMbase, Chinese Biological Medicine Database(CBM),WANFANG Database and handsearched relevant literature were searched to collect case-control studies on the related risk factors of diabetic foot in China.The retrieval time reached from inception to December, 2013. Two reviewers independently screened the literature according to the inclusion and exclusion criteria, extracted the data and assessed the quality.The Meta analysis was performed by RevMan5.0 software. The various risk factors were analyzed by fixed effect model or random effect model pooled odds ratio(OR)and 95% confidence interval (CI), with stability evaluated by sensitivity analysis.Moreover, the funnel plot was used to assess the published bias of articles.

Results

A total of 15 articles were included, the key risk factors such as age(OR=7.51, 95%CI: 6.74-8.28), course of disease(OR=3.34, 95%CI: 2.96-3.72), body mass index(BMI)(OR=-0.53, 95%CI:-0.80-0.26), systolic blood pressure(OR=9.84, 95%CI: 8.08-11.60), diastolic blood pressure(OR=1.03, 95%CI: 0.03-2.03), fasting blood glucose(FPG)(OR=1.48, 95%CI: 1.19-1.77), 2 h post prandial blood glucose(2 hPG)(OR=2.15, 95% CI: 1.71-2.59), glycosylated hemoglobin A1c(HbA1c)(OR=1.46, 95%CI: 1.03-1.88), total cholesterol(TC)(OR=-0.31, 95%CI: -0.42-0.19) and high-density lipoprotein-cholesterol(HDL-C)(OR=-0.07, 95%CI: -0.10-0.03) (P<0.01)affected the happening of diabetic foot, but triglyceride (TG) (OR=-0.06, 95%CI: -0.16-0.04), low-density lipoprotein-cholesterol(LDL-C)(OR=-0.05, 95%CI: -0.21-0.11)did not statistically influence on diabetic foot(P>0.05).

Conclusions

Age, course of disease, BMI, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, FPG, 2 hPG, HbA1c, TC and HDL-C are primarily determined as the important risk factors of diabetic foot, which can provide the reference for the early prevention of diabetic foot occurred in clinic.

Keyword: Diabetic foot; Risk factor; Meta analysis

糖尿病足是神经病变、血管病变及感染三者相互作用的结果,是2型糖尿病(type 2 diabetics mellitus,T2DM)慢性并发症之一,也是糖尿病患者致残、致死的重要原因,由多种危险因素共同作用。国外文献报道糖尿病足的发病率为5.3%~10.5%[ 1],我国的发病率为8.57%[ 2]。糖尿病足在许多国家已成为截肢的首位原因[ 3]。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍[ 4]。减少糖尿病足发生、发展的关键在于早期预防、早期治疗。有关糖尿病足危险因素研究的文献较多,研究的主要因素有12个:年龄、病程、体重指数(body mass index,BMI)、收缩压、舒张压、空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2 hour post prandial blood glucose,2 hPG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)、血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等,但研究结果各有不同,糖尿病组和糖尿病足组两组间差异较大。为此,我们通过Meta分析寻找相关危险因素,为临床早期预防提供依据。

材料和方法
一、文献检索策略

检索国内、外期刊数据库,主要包括中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献检索数据库(CBM)、Pubmed和万方科技期刊全文数据库等数据库,检索年限从建库至2013年12月,检索方法:以“糖尿病足 OR 糖尿病肢端坏疽 AND 危险因素 AND 中国”为关键词。英文以:“Diabetic foot OR Diabetic gangrene AND Chinese”为关键词。另外,通过手工检索以“许樟荣 OR 肖婷 OR 陆祖谦 AND 糖尿病足 OR 糖尿病肢端坏疽”等关键词进行搜索,密切纳入相关的文献40篇,最后经过筛选符合纳入条件并且质量较高的文献15篇。

二、纳入与排除标准

纳入标准:(1)糖尿病足组与T2DM组的病例-对照研究;(2)文献设计严谨、结构完整;(3)研究的危险因素基本相同或类似,单位标准相同或者可以转换;(4)糖尿病足的诊断标准按照Wagner分级标准,糖尿病的诊断标准按照1999年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)标准或相似标准;(5)均排除了相关的并发症。

排除标准:(1)不满足纳入标准;(2)统计描述或统计方法不恰当;(3)研究对象为1型糖尿病者;(4)缺失主要危险因素指标;(5)分组情况不符合;(6)重复发表的、质量差、病例数太少及数据描述不详。

三、文献筛选与资料提取

由两名评价者分别独立检索文献,并阅读文献及摘要,根据纳入、排除标准进行资料的选择,提取的主要内容为:题目、作者姓名、发表日期、诊断标准及病例组及对照组相关危险因素的研究指标。参照CASP病例-对照研究质量评价标准评价纳入文献的方法学质量[ 5]。资料提取和质量评价中如有争议,请专家讨论解决。

四、统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0统计软件生成的森林图进行上述描述并绘制漏斗图评估发表偏倚。计数资料采用比值比(odds ratio,OR)为分析统计量,计量资料采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)为分析统计量,各效应量均以95%可信区间(confidence interval, CI)表示。森林图内的异质性检验的统计量服从 χ2分布,按 α=0 .05的检验水准,若满足 P<0 .05时研究间存在异质性;同时采用对 I2统计学异质性进行定量分析,其显著性水平设定为50 %,即 I2>50%时,研究间的异质性较大。无异质性研究之间合并效应量分析选择固定效应模型(fixed effect model),反之用随机效应模型。本研究分别对各指标的合并结果应用固定效应或随机效应模型以及变更效应量等方式进行敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性。

结果
一 、文献检索结果及纳入研究的基本特征

初检出相关文献587篇,阅读题目及摘要后排除重复文献、符合排除标准的文献467篇,进一步阅读剩余文献的全文,根据纳入标准及研究的相关指标最终共纳入15篇文献[ 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20],均为中文文献。累计糖尿病足组966例,糖尿病组2 872例,纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征
二、纳入研究的方法学质量评价

所有纳入研究均为病例-对照研究,研究目的明确,研究方法恰当,病例的纳入方法合适,具有统一的诊断标准,病例组均来自医院住院患者,对照的选取均按统一标准,对照组来自同期医院住院患者,各指标的检测均为患者过夜禁食8 h以上,抽空腹静脉血检测,结果的单位一致或可以换算。因此,所有纳入研究的方法学质量均较高。

三、Meta分析结果

对12个因素进行Meta分析。12个因素中年龄大、病程长,BMI、收缩压、舒张压高,FPG、2 hPG、HbA1c水平高,TC、HDL-C水平低均是导致糖尿病足发生的重要危险因素[ OR(95 %CI)值分别为7.51(6.74~8.28)、3.34(2.96~3.72)、-0.53(-0.80~-0.26)、9.84(8.08~11.60)、1.03(0.03~2.03)、1.48(1.19~1.77)、2.15(1.71~2.59)、1.46(1.03~1.88)、-0.31(-0.42~-0.19)、-0.07(-0.10~-0.03)],差异有统计学意义( P<0.01);而TG[ OR=-0 .06(95 %CI:-0.16~0.04)]和LDL-C[ OR=-0 .05(95 %CI: -0 .21 ~0 .11)] 两个因素尚不能认为对糖尿病足的发生有影响( P>0.05)。本研究显示年龄、病程、2 hPG及HbA1c结果的统计差异性较大,且数据较完整具有代表性,故本研究将这4个指标详细列出,见表2。另限于篇幅本研究只列出了HbA1c、2 hPG两个具有代表性的森林图,见图1、图2,其他指标的具体结果和森林图未列出。

表2 两组年龄、病程、HbA1c、2 hPG指标的Meta分析结果

图1 HbA1c的Meta分析森林图

图2 2 hPG的Meta分析森林图

四、敏感性分析

由于本研究先对文献进行了筛选,事先剔除了研究条件不太相符的文献,保证了文献的高质量,且对每个指标进行敏感性分析,结果显示固定效应模型与随机效应模型分析结果一致,这也说明了Meta分析结果的稳定性和可靠性。

五、发表偏倚的检测

本研究对每个指标进行分析,根据倒漏斗图来分析文献发表偏倚性。结果显示两侧基本对称,年龄、病程、HbA1c、FPG 、LDL-C 5个指标的个别研究在95% CI之外,提示纳入的文献存在一定的发表偏倚性,见图3、图4(限于篇幅,只列出了两个典型的漏斗图,HbA1c为随机效应模型、2 hPG为固定效应模型)。

图3 HbA1c的Meta分析漏斗图

图4 2 hPG的Meta分析漏斗图

讨论

本研究采用Meta分析方法纳入966例病例和2 872例对照,得出的结论为年龄、病程、BMI、收缩压、舒张压、FPG、2hPG、HbA1c、TC、HDL-C是糖尿病足重要的危险因素,而TG、LDL-C水平对糖尿病足的发生无影响。敏感性分析显示该结果具有较好的稳定性,漏斗图检测本次Meta分析存在一定的发表偏倚。故本次Meta分析大部分采用随机效应模型,以保证结果的准确性。

国内、外资料显示年龄、病程是糖尿病足的独立危险因素[ 21]。随着年龄的增大、病程的延长,激素水平发生改变,动脉硬化发生率高,且老年人组织代谢率修复能力下降,导致足病变的发生。流行病学调查显示,BMI是最常用的肥胖指标,BMI>25 kg/m2是代谢性疾病的危险因素[ 22]。甘小玲等[ 23]根据BMI水平分组发现:BMI水平越高,对血糖、血脂及血压的影响就越大,原因可能为肥胖增加了胰岛素抵抗,降低了糖耐量的水平。Shen等[ 24]研究发现BMI与足底压力呈正相关,长时间的足底压力过高,导致足底局部缺血和组织分解,产生炎症及自溶酶,形成足溃疡。常宝成[ 25]等研究显示收缩压升高是糖尿病足的独立危险因素,本Meta分析的结果与其一致。收缩压升高可引起末梢组织内毛细血管内压增高,导致毛细血管内皮细胞增生、基底膜增厚及血管内皮细胞自身调节功能受损,使足部皮肤的血液供应受损,导致组织缺血、缺氧,最终足部溃疡形成[ 10]。

FPG、2 hPG、HbA1c升高,TC、HDL-C降低也是糖尿病足发生的危险因素。糖尿病足患者体内存在代谢紊乱,长期持续的高血糖使机体处于消耗状态,加速神经和血管的损害,引发感染且不易控制,使已发生的溃疡不易愈合。长期高血糖易引起微循环缺氧及血流灌注不足,使血液处于高凝状态,利于血栓的形成,促进糖尿病足的发生。Shahbazian等[ 26]研究发现HbA1c浓度与足溃疡病变程度呈正相关,原因可能是糖尿病高糖毒性作用促进血管内皮细胞凋亡、抑制细胞生长,导致溃疡局部营养成分缺乏,溃疡难以愈合。此外,血糖升高,形成大量糖基化终产物,导致血管壁增生、狭窄,促使动脉粥样硬化的形成,造成肢端缺血。因此,血糖控制不良者发生糖尿病足的危险性增高。T2DM患者普遍存在血脂紊乱,其特点为混合性,即TG、LDL-C升高,TC、HDL-C降低。糖尿病足患者血脂水平的降低是其营养不良的表现。营养不良可改变机体对蛋白质和脂肪的利用途径[ 28]。TC可反映机体食物的摄入、吸收、合成代谢和排泄水平,HDL-C是糖尿病足的保护因素,参与胆固醇逆转运,还可通过抗炎、抗氧化、抑制血栓形成和改善内皮细胞功能等多种方式参与抗动脉粥样硬化作用,减少血管病变[ 27]。在临床工作中,这些危险因素的检测对糖尿病足的早期预防具有重要意义。本研究结果显示TG、LDL-C水平对糖尿病足的发生无明显影响。分析其可能的原因为糖尿病患者存在不同程度的血管病变,临床上为减少其并发症的发生,对血管病变的改善一般使用调脂药物,而调脂药物主要影响TG、LDL-C等的代谢[ 29, 30]。

本研究纳入的15篇文献存在着诊断、排除标准不一致,病变程度描述不详细等,导致Meta分析可能存在一定的偏倚,如选择偏倚;部分文献排除了并发症,部分没有,造成混杂偏倚。此外,有些研究只研究了部分因素、设计不够严谨等都可能影响Meta分析的结果。综上所述,为进一步寻找糖尿病足发生发展的危险因素,应进行设计合理、标准一致、大样本、多中心的病例对照。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Fard AS, Esmaelzadeh M, Larijjani B. Assessment and treatment of diabetic foot ulcer[J]. Int J Clin Pract, 2007, 61(11): 1931-1938. [本文引用:1] [JCR: 2.427]
[2] 张喜英, 王涤非. 2型糖尿病患者糖尿病足危险因素研究[J]. 中国全科医学, 2011, 14(15): 1629-1631. [本文引用:1]
[3] Andrew B. The diabetic foot: epidemiology, risk factors and the status of care[J]. Diabetes Voice, 2005, 50(Special issue): 5-7. [本文引用:1]
[4] Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis[J]. Diabeties Metab Res Rev, 2008, 24(Suppl 1): S3-S6. [本文引用:1]
[5] Public Health Resource Unit, England . Critical Appraisal Skills Programme(CASP), 11 questions to help you make sense of a case control study. Case control questions [EB/OL]. (2010-07-26) [2012-07-03]. http://www.sph.nhs.uk/search?SearchableText=Case+Control+Questions&x=19&y=6. [本文引用:1]
[6] 代雪梅, 沈霞蔚, 肖醉萱. 2型糖尿病患者糖尿病足发病的相关因素分析[J]. 疑难病杂志, 2013, 12(4): 310-311. [本文引用:1]
[7] 伍军伟, 凌俊宏, 王福诩, 等. 糖尿病足的危险因素分析[J]. 中国临床新医学, 2009, 2(6): 611-614. [本文引用:1]
[8] 刘树文, 李宝纯, 杨金玲. 促进糖尿病足发生的危险因素分析[J]. 中国误诊学杂志, 2008, 18(22): 5317-5318. [本文引用:1]
[9] 夏雪蓓, 李茂荣, 康 宇. 糖尿病足危险因素探讨[J]. 实用糖尿病杂志, 2000, 2(2): 28-30. [本文引用:1]
[10] 姜春艳, 刘 艳. 糖尿病足危险因素分析[J]. 临床荟萃, 2010, 25(4): 336-338. [本文引用:2]
[11] 常宝成, 曾淑范. 第六次全国中西医结合糖尿病学术会议论文汇编[C]. 黄山: 中国中西医结合学会糖尿病专业委员会, 2002: 378-381. [本文引用:1]
[12] 张 艳, 袁迎春, 李小风. 糖尿病足64例相关危险因素分析及护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2011, 17(1): 62-64. [本文引用:1]
[13] 李 娜, 肖 珊, 朱 筠. 2型糖尿病患者糖尿病足的相关危险因素分析[J]. 新疆医科大学学报, 2009, 32(1): 26-28. [本文引用:1]
[14] 李 蓉. 2型糖尿病患者糖尿病足的危险因素分析研究[J]. 实用预防医学, 2009, 16(6): 1950-1951. [本文引用:1]
[15] 林揆斌, 沈 阳. 2型糖尿病患者糖尿病足的危险因素分析[J]. 热带医学杂志, 2011, 11(8): 941-943. [本文引用:1]
[16] 沈艳军, 毕会民. 糖尿病足发生发展的危险因素[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(6): 1153-1156. [本文引用:1]
[17] 谢小娥, 陈小娟, 黄燕芳, 等. 糖尿病足危险因素分析及预防[J]. 按摩与康复医学(下旬刊), 2012, 3(1): 16-17. [本文引用:1]
[18] 邓利娟. 2型糖尿病患者发生糖尿病足高危因素的临床分析[J]. 临床内科杂志, 2012, 27(4): 272-273. [本文引用:1]
[19] 邱 伟, 梁维娟, 宋瑞芳. 2型糖尿病患者糖尿病足相关危因素研究[J]. 中原医刊, 2006, 35(10): 12-13. [本文引用:1]
[20] 黄红艳. 2型糖尿病合并DF患者的危险因素分析[J]. 山东医药, 2007, 47(25): 68-69. [本文引用:1]
[21] 中华医学会糖尿病分会糖尿病慢性并发症调查组. 全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析[J]. 中国糖尿病杂志, 2003, 11(4): 232-237. [本文引用:1]
[22] 马晓静, 胡 承, 周 健, 等. 2型糖尿病家系一级亲人群代谢综合征患病情况及与肥胖相关指标的关系[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2009, 25(3): 286-290. [本文引用:1]
[23] 甘小玲, 陈庆瑜, 廖 蓓, 等. 体重指数对血糖、血脂及血压的影响[J]. 临床医学, 2010, 30(6): 9-10. [本文引用:1]
[24] Shen J, Liu F, Zeng H, et al. Vibrating perception threshold and body mass index are associated with abnormal foot plantar pressure in type 2 diabetes outpatients[J]. Diabetes Technol Ther, 2012, 14(11): 1053-1059. [本文引用:1] [JCR: 2.205]
[25] 常宝成, 潘从清, 曾淑范. 208例糖尿病足流行病学及临床特点分析[J]. 中华糖尿病杂志, 2005, 13(2): 129-130. [本文引用:1]
[26] Shahbazian H, Yazdanpanah L, Latifi SM. Risk assessment of patients with diabetes for foot ulcers according to risk classification consensus of International Working Group on Diabetic Foot(IWGDF)[J]. Pak J Med Sci, 2013, 29(3): 730-734. [本文引用:1] [JCR: 0.101]
[27] 陈国良, 刘立伟, 谢 爽, 等. 高密度脂蛋白胆固醇代谢及其对冠心病影响的研究进展[J]. 心血管病学进展, 2010, 31(3): 360-363. [本文引用:1]
[28] Li X, Xiao T, Wang Y, et al. Incidence, risk factors for ampution among patients with diabetic foot ulcer in a Chinese tertiary hospital[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2011, 93(1): 26-30. [本文引用:1] [JCR: 2.741]
[29] Ansquer JC, Foucher C, Aubonnet P, et al. Fibrates and microvascular complications in diabetes--insight from the FIELD study[J]. Curr Pharm Des, 2009, 15(5): 537-552. [本文引用:1] [JCR: 3.311]
[30] Chehade JM, Gladysz M, Mooradian AD. Dyslipidemia in type 2 diabetes: prevalence, pathophysiology, and management[J]. Drugs, 2013, 73(4): 327-339. [本文引用:1] [JCR: 4.633]