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沈韻, 张利伟, 林孝怡. 血栓弹力图监测低相对分子质量肝素的探讨. 检验医学2014, 29(6):613-616
SHEN Yun, ZHANG Liwei, LIN Xiaoyi. Study on the utility of thromboelastography in monitoring low molecular weight heparin. Labratory Medicine, 2014, 29(6):613-616  
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血栓弹力图监测低相对分子质量肝素的探讨
沈韻, 张利伟, 林孝怡
上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科,上海 200025

通讯作者:张利伟,联系电话:021-64370045-665308。

作者简介:沈韻,女,1967年生,学士,主管技士,主要从事血栓与止血检验工作。

摘要
目的

尝试使用血栓弹力图(TEG)R时间来监测低相对分子质量肝素(LMWH)的临床用药。

方法

选取本院肾脏内科肾病综合症住院患者20例,患者首次用药和第二次用药后4 h均抽血进行TEG和抗Xa活性检测:TEG R时间及抗Xa活性的检测;TEG R时间与抗Xa活性的相关性分析;抗Xa活性与首次用药间的相关性分析;TEG R时间与首次用药的相关性分析;不同剂量用药间抗Xa活性的比较分析;不同剂量用药间TEG R时间的比较分析。

结果

TEG R时间与抗Xa活性无相关性(P=0.54,R=-0.1449);抗Xa活性与首次用药量无相关性(P=0.26,R=-0.263 6);TEG R时间与首次用药量间有显著相关性(P<0.000 1,R=0.875);2次用药间抗Xa活性存在差异(P=0.000 5,t=4.152);2次用药间TEG R时间存在显著差异(P<0.000 1,t=15.19)。

结论

TEG R时间比抗Xa活性更能准确反映出患者的LMWH用药情况。

关键词: 低相对分子质量肝素; 血栓弹力图; 抗Xa活性
中图分类号:R446.11 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2014)06-0613-04
Study on the utility of thromboelastography in monitoring low molecular weight heparin
SHEN Yun, ZHANG Liwei, LIN Xiaoyi
Department of Clinical Laboratory, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200025, China
Abstract
Objective

To attempt to use thromboelastography (TEG) reaction time (R) to monitor the clinical use of low molecular weight heparin (LMWH).

Methods

A total of 20 hospitalized patients from nephrology department with nephritic syndrome were enrolled. Blood samples were collected at 4 h after both firstly and secondly receiving dose in order to perform TEG and anti-Xa activity test. TEG R and anti-Xa activity were determined. The associations between TEG R and anti-Xa activity, between the dose of taking drugs at first time and anti-Xa activity, and between the dose of taking drugs at first time and TEG R, were analyzd. The comparative analysis of anti-Xa activity with different doses of taking drugs was performed. The comparative analysis of TEG R with different doses of taking drugs was performed.

Results

There was no association between TEG R and anti-Xa activity (P=0.54,R=-0.144 9). There was no association between anti-Xa activity and the dose of taking drugs at first time (P=0.26,R=-0.263 6). There was obvious association between TEG R and the dose of taking drugs at first time (P<0.000 1,R=0.875). There was difference in anti-Xa activity between the 2 doses of taking drugs (P=0.000 5,t=4.152). There was significant difference in TEG R between the 2 doses of taking drugs (P<0.000 1,t=15.19).

Conclusions

TEG R reflects patients' condition of using LMWH much more accurately than anti-Xa activity.

Keyword: Low molecular weight heparin; Thromboelastography; Anti-Xa activity

低相对分子质量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)被广泛应用于血栓形成的预防和治疗。多数患者,常规用药未进行实验室监测。然而在许多肾病,尤其是肾病综合症患者,因药代动力学发生改变而致常规用药效果不一,故需进行实验室监测,以确保抗凝效果足够且不致出血。目前LMWH的监测常通过抗Ⅹa活性检测来完成。

血栓弹力图(thromboelastography,TEG)根据在低切变率条件下凝块形成的粘弹性原理,综合反映凝血抑制、凝血形成以及稳定的整个过程,全面反映凝血的全貌。我们旨在通过LMWH用药量、抗Ⅹa活性以及TEG R时间之间的相关性研究,以期寻找LMWH的最佳实验室监测指标。

材料和方法
一、 材料

1. 病例 瑞金医院肾脏内科肾病综合症住院患者20例,其中男14例,女6例,年龄18~72岁,均由专科医师按标准化诊断方法[ 1]确诊。

2. 样本采集 患者首次使用依诺肝素4 000 U后4 h静脉采血,立即送检;当日第二次用药4 000 U,同前抽血。同时进行TEG和抗Ⅹa活性检测,3 h内监测完毕。

3. 试剂和仪器 (1)血栓弹力图仪:Hemoscope TEG5000血栓弹力图仪(Haemonetics corporation,Skokie,IUinois,USA)及其配套试剂(TEG Kaolin),用于TEG检测;(2)DIGNOSTICA STAGO 半自动凝血仪(France)及其配套试剂,用于抗Ⅹa活性(STACLOTRHEPARIN)检测。

二、方法

1. TEG检测 (1)按仪器说明书进行定标及质控;(2)将检测杯置于TEG检测仪检测架上,加入0.2 M氯化钙20 μL;(3)取枸橼酸钠抗凝血1 000 μL于高岭土管中充分混匀,吸取高岭土化全血345 μL于试管杯中,按START检测开始。待检测完成后记录R时间。

2. 抗Ⅹa活性检测 (1)按检测试剂盒说明书进行标准曲线制备及质控;(2)顺序加入试剂a(基质血浆)100 μL,枸橼酸钠抗凝血浆25 μL,试剂b(FⅩa) 100 μL,37 ℃孵育1 min,加入试剂c(磷脂)100 μL观察凝固形成,根据凝固形成时间从标准曲线查出相应的LMWH含量(u/mL)。

三、统计学方法

本研究使用GraphPad Prism v 5.0软件进行统计分析,采用Spearman秩相关检验分析相应指标的相关性, P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、20例患者TEG R值及抗Ⅹa活性检测

结果见表1。

表1 20例患者首次用药及2次用药TEG R时间和抗Ⅹa活性检测结果

二、20例患者 R值与抗Ⅹa活性检测的相关性分析

见图1。由图1所见抗Xa活性和R时间间无相关性( P=0.54, R=-0.144 9)

图1 抗活化Ⅹa和R时间的相关性分析( P=0.54, R=-0.1449)

三、抗Ⅹa活性与用药量间的相关性分析

见图2。由图2所见抗Xa活性与用药量间无相关性( P=0.26, R=-0.263 6)

图2 抗活化Ⅹa与用药量的相关性分析( P=0.26, R=-0.263 6)

四、TEG R值与用药量间的相关性分析

见图3。由图3所见R时间与用药量间有显著相关性( P<0.000 1, R=0.875)

图3 R时间与用药量的相关性分析( P<0.000 1, R=0.875)

五、2种剂量用药与抗Ⅹa活性的相关性分析

见图4。由图4所见,2次用药间抗Xa活性有差异。( P=0.000 5, t=4.152)

图4 2种剂量间抗Xa活性的比较分析( P<0.01)

六、2种剂量用药与 R值的相关性分析

见图5。由图5所见,2次用药间R时间明显差异( P<0.000 1, t=15.19)

图5 2种剂量间R时间的比较分析( P<0.01)

讨论

低分子肝素由普通肝素进行化学或酶促反应解聚而成,由4~25个不同分子片段组成,相对分子质量约4 000~9 000,低相对分子质量肝素可使抗凝血酶发生构型改变,并与其1∶1结合,中和活化的Ⅹa和Ⅱa的比率约为3~4∶1。因此,从理论上讲,低相对分子质量肝素抗凝作用主要通过抑制Ⅹa来完成的[ 2]。

目前,许多商品化抗Ⅹa活性检测试剂盒已经问世,但均存在批内误差大、受干扰因素多等缺点,且用抗Ⅹa活性来反映低相对分子质量肝素的抗凝作用不甚全面,其尚可影响抗凝途径的其它方面,包括抗Ⅱa,组织因子途径抑制物(TFPI),直接抑制凝血酶及血小板功能,因此,全面评估患者的凝血状况更有利于监测患者的用药情况,尤其在肾功能衰竭等影响药代动力学的患者[ 1]。

研究发现,低相对分子质量肝素用量与抗Ⅹa活性及抗凝作用间缺乏相关性,AL Dieri等[ 3, 4]证实,用药后,患者间抗Ⅹa和抗Ⅱa的变异系数为22%~37%,并发现固定低相对分子质量肝素的用量可使10%~13%的患者用药不足及5%~11%的患者用药过量[ 5]。因此,认为抗Ⅹa活性与用药的有效性及/或安全性间缺乏相关性[ 6]。

我们的研究发现,抗Ⅹa活性与用药量间( P=0.26, R=-0.144 9)及抗活化Ⅹa与TEG R时间之间( P=0.54, R=-0.263 6)均无相关性,而TEG R时间与用药量间存在显著的相关性( P<0.000 1, R=0.875),二种剂量抗Xa活性和TEGR时间比较分析发现,前者差异有统计学意义( P<0.01, t=4.152);而后者差异有显著统计学意义( P<0.01, t=15.19)这可能是因为TEG R时间能够更全面反映LMWH对凝血因子抑制情况,而抗Ⅹa活性只反映少部分凝血抑制的缘故。此外,根据低相对分子质量肝素用药指南,有效用药的抗Ⅹa活性应为0.6~1.0[ 2]。我们首次用药患者2例达标,仅占首次用药者的10%,而2次用药患者也仅9例达标,占总数的45%,故而未达到理想的治疗效果。因此,我们认为,肾病综合症患者必须进行LMWH的用药监测,而TEG R时间是1个能反映LMWH用药情况的有效指标。

TEG是1种检测凝血动态变化的分析手段,能完整地反映从凝血开始至血块形成及纤维蛋白溶解的全过程,对凝血因子、纤维蛋白、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估[ 2, 7]。本研究结果表明,TEG R值反映了血液凝固过程的全部凝血因子活性。因此,更能确切地反映低相对分子质量肝素患者的抗凝水平,不失为低相对分子质量肝素临床检测的敏感指标,至于TEG R时间多少才能达到即不出血,又能达到抗凝的目的,尚待进一步研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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