目前,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染者约有3.5亿人,大约有20%的慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化,且有部分感染者可最终发展为肝细胞癌^{[ 1]}。由于慢性活动性与非活动性病毒携带者在血清学上很难区分,美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)将HBV DNA≥1×10⁵拷贝/mL作为鉴别慢性活动性乙型肝炎的一项重要指标^{[ 2]}。在常规的检测中,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)是一项反映肝细胞损伤的重要指标^{[ 3, 4, 5]},而天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)水平的升高则与肝硬化有着较大的关系^{[ 6]}。慢性活动性乙型肝炎的早期诊断取决于检测试验的敏感性^{[ 7]}。近年来,HBV 感染者ALT和HBV DNA 诊断界值(Cut-off 值)成为了研究的热点^{[ 8, 9, 10]}。本研究结合自贡地区特点,建立ALT和HBV DNA联合诊断乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)阴性的慢性活动性乙型肝炎的Cut-off值,为临床诊断和治疗提供参考依据。

一、研究对象

290例患者标本均来自2011年3月至2012年5月自贡市第一人民医院门诊及住院HBeAg阴性的慢性活动性和非活动性乙型肝炎患者(经肝组织活检诊断),其中慢性活动性乙型肝炎组213例,男179例,女34例,年龄(44±13)岁;非活动性乙型肝炎组77例,男48例,女29例,年龄(42±14)岁,两组患者年龄间具有可比性,性别构成差异有统计学意义( P=0.000)。排除合并其他各型肝炎、药物性肝炎和酒精性肝炎等疾病。

二、 仪器、试剂和方法

FTC-2000荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)仪(上海枫岭生物技术有限公司);日立7600全自动生化分析仪;时间分辨荧光检测仪(上海新波生物技术有限公司)。HBV DNA检测试剂盒为中山大学达安基因股份有限公司产品,采用实时荧光定量PCR;HBV血清标志物定量检测试剂盒为上海新波生物技术有限公司产品,采用时间分辨免疫荧光法;ALT、AST测定试剂盒为四川迈克生物技术股份有限公司产品,采用连续监测法。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计分析,ALT和AST值呈偏态分布,以中位数(范围)表示,采用秩和检验;HBV DNA水平呈正态分布,以x- ±s表示,采用 t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。ALT、AST、HBV DNA的诊断效能采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线进行分析。

结 果

一、ALT单独诊断结果

在本研究中,若以30 IU/L作为ALT诊断Cut-off值,对于HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的诊断敏感性为89.7%,特异性为50.6%,阳性预测值为83.4%,阴性预测值为63.9%;若以40 IU/L作为ALT诊断Cut-off值,诊断敏感性为79.3%,特异性为77.9%,阳性预测值为90.9%,阴性预测值为57.7%。若将ALT作为独立诊断活动性与非活动性HBV携带者的指标,ALT的Cut-off值定于40 IU/L,其敏感性较30 IU/L时低了10.4%,但特异性却较之上升27.3%。见表1、表2。

为研究ALT对慢性活动性乙型肝炎的诊断效能是否存在男女性别差异,当男、女性患者Cut-off值在15 ~40 IU/L范围内变化时,男性在30 IU/L,女性在19 IU/L,Youden指数(敏感性+特异性-1) 分别达到最大值(0.754和0.731),诊断效能也就最佳。因此,将男性ALT 30 IU/L、女性ALT 19 IU/L分别作为判断男性和女性慢性活动性乙型肝炎的Cut-off值。

二、AST单独诊断结果

若以40 IU/L作为ALT诊断Cut-off值,HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的诊断敏感性为77.0%、特异性为63.3%、阳性预测值为85.4%、阴性预测值为50.0%。见表1、表2。

表1

表1

表1 290例HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者ALT、AST和HBV DNA水平 组别 例数 ALT(IU/L) AST(IU/L) HBV DNA(拷贝/mL) 非活动性组 77 27(7~157) 34(12~145) (1.2±0.9)×103 活动性组 213 78(7~2 274)* 68(15~1 654)* (4.5±2.3)×105* 注:与非活动性组比较,* P<0.01

表1 290例HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者ALT、AST和HBV DNA水平

表2

表2

表2 ALT、AST、HBV DNA单独诊断HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的诊断性能 Cut-off值 敏感性 (%) 特异性 (%) 阳性预 测值(%) 阴性预 测值(%) ALT(IU/L) 20 95.8 27.3 78.5 70.0 25 93.4 40.3 81.2 68.9 30 89.7 50.6 83.4 63.9 35 85.9 64.9 87.1 62.5 40 79.3 77.9 90.9 57.7 AST(IU/L) 20 98.1 11.7 75.5 69.2 25 94.8 24.7 77.9 63.3 30 92.5 41.6 81.4 66.7 35 88.7 50.6 83.3 61.9 40 77.0 63.3 85.4 50.0 HBV DNA (拷贝/mL) 2×103 81.2 83.1 93.0 61.5 5×103 73.2 85.7 93.4 53.7 2×104 62.4 88.3 89.9 45.9 5×104 54.9 93.5 95.9 42.9 1×105 51.2 98.7 99.1 42.2

表2 ALT、AST、HBV DNA单独诊断HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的诊断性能

三、HBV DNA单独诊断结果

若以1×10⁵ IU/L作为HBV DNA诊断Cut-off值,HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的诊断敏感性为51.2%、特异性为98.7%、阳性预测值为99.1%、阴性预测值为42.2%;若以5×10⁴ IU/L作为HBV DNA诊断Cut-off值,诊断敏感性为54.9%、特异性为93.5%、阳性预测值为95.9%,阴性预测值为42.9%。两者诊断性能相近。见表1、表2。

四、ALT和HBV DNA联合诊断结果

若将ALT与HBV DNA协同作为诊断标准,以男性ALT 30 IU/L、女性ALT 19 IU/L且HBV DNA载量1×10⁵拷贝/mL作为诊断Cut-off值,其敏感性为90.6%、特异性为98.7%、阳性预测值为99.5%、阴性预测值为79.2%。以男性ALT 30 IU/L、女性ALT 19 IU/L且HBV DNA载量5×10⁴ 拷贝/mL作为诊断Cut-off值,其敏感性为91.6%、特异性为93.5%、阳性预测值为97.5%、阴性预测值为78.3%。两者的诊断性能相近,见表3。一般取Youden指数最大时的临界值作为Cut-off值,故本研究选择男性ALT 30 IU/L、女性ALT 19 IU/L、HBV DNA载量1×10⁵拷贝/mL作为ALT与HBV DNA联合诊断的Cut-off值。

血清ALT、AST、HBV DNA载量在区分HBeAg阴性活动性与非活动性乙型肝炎患者中表现出较大的ROC曲线下面积(area under ROC curve,AUC)。ROC曲线见图1。血清ALT、AST、HBV DNA载量的AUC分别为0.849、0.807、0.867,均在0.7~0.9范围内。

表3

表3

表3 ALT与HBV DNA联合诊断HBeAg阴性慢性活动性乙型肝炎的诊断性能 指标或指标组合 敏感性 (%) 特异性 (%) 阳性预 测值(%) 阴性预 测值(%) ALT* 89.2 53.2 84.1 64.1 HBV DNA# 51.2 98.7 99.1 42.2 HBV DNA△ 54.9 93.5 95.9 42.9 ALT*+HBV DNA# 90.6 98.7 99.5 79.2 ALT*+HBV DNA△ 91.6 93.5 97.5 78.3 注:*表示ALT的Cut-off值为男性30 IU/L、女性19 IU/L;#表示HBV DNA的Cut-off值为1×105拷贝/mL;△表示HBV DNA的Cut-off值为5×104拷贝/mL

表3 ALT与HBV DNA联合诊断HBeAg阴性慢性活动性乙型肝炎的诊断性能

图1

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	图1 ALT、AST、HBV DNA的ROC曲线

讨 论

长期以来,HBeAg 阴性的乙型肝炎血清学“小三阳”模式被认为HBV感染后无传染性或低传染性的患者血清模式。近年来, HBeAg阴性的乙型肝炎患者占HBV感染者的比例呈逐年增加趋势,且很多HBeAg阴性的乙型肝炎患者体内病毒仍处于活动状态^{[ 11]}。目前,对于慢性活动性乙型肝炎的明确诊断较为困难,造成HBeAg阴性的HBV感染者在临床上更容易被 “忽视”治疗。肝组织穿刺活检是公认的确切诊断慢性活动性乙型肝炎的金标准^{[ 12]}。但是该项检测具有创伤性、技术要求高、人为因素影响大、增加患者的痛苦和经济负担等诸多缺点。早期确定慢性乙型肝炎是否处于活动期,是临床上早期选择合理治疗方案的重要参考依据。那么,慢性活动性乙型肝炎的早期诊断,是否存在价格低廉、快速易测、无创伤性的标志物呢?外周血中HBV DNA定量测定能直接反映病毒复制活动情况,肝细胞轻、中度损伤时以ALT升高为主,重度损伤时以AST升高为主。这3项指标检测方法技术成熟、成本低廉,已在临床上推广应用。ALT通常以40 IU/L(男性)和35 IU/L(女性)作为参考区间上限^{[ 13]},而慢性乙型肝炎患者血清ALT在相当长的时间内可处于十分稳定的 “正常”状态^{[ 14]}。有研究证实,HBV感染者血清ALT水平与发生肝纤维化的风险度密切相关^{[ 15, 16]}。而HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者血清ALT超过1/2参考区间上限时,其活性与肝纤维化进展程度呈正相关^{[ 17]}。降低ALT的Cut-off值将可提高对HBeAg阴性慢性活动性乙型肝炎的诊断性能^{[ 10]}。此外,对于慢性乙型肝炎患者,若病毒抑制较好的患者肝脏炎症会较轻,肝纤维化程度也会较轻,高水平HBV DNA复制被认为是慢性乙型肝炎向肝纤维化和肝细胞癌进展过程的重要因素^{[ 18]}。持续存在的HBV DNA复制水平(>1×10⁴拷贝/mL)与肝细胞癌发生率呈正相关,患者血清HBV载量越高,发生肝细胞癌的风险也就越大^{[ 19]}。

本研究以肝组织活检作为慢性活动性乙型肝炎的诊断标准,建立了自贡地区HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎患者血清ALT、AST、HBV DNA的Cut-off值。以男性血清ALT 30 IU/L、女性ALT 19 IU/L且HBV DNA载量1×10⁵ 拷贝/mL作为诊断Cut-off值,其诊断HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的敏感性为90.6%、特异性为98.7%、阳性预测值为99.5%、阴性预测值为79.2%,ALT、AST、HBV DNA的AUC分别为0.849、0.807、0.867,均在0.7~0.9范围内,其诊断性能较好,与文献报道^{[ 20]}具有较好的一致性。由此可见,这3项指标联合检测作为HBeAg阴性慢性活动性乙型肝炎的判断标准具有一定的有效性和可行性。这一新的诊断Cut-off值,血清ALT由以前参考区间上限为40 IU/L(男性)和35 IU/L(女性)降低至30 IU/L(男性)和19 IU/L(女性),HBV DNA载量则为1×10⁵拷贝/mL。更多的HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者通过ALT和HBV DNA联合检测即可被早期发现肝细胞的损伤和活动性状态,有利于慢性活动性乙型肝炎的早期诊断和治疗。早期及时选择合理的抗病毒和改善肝脏炎症的治疗方案,能让更多的慢性乙型肝炎患者赢得最佳治疗时机,从而延缓甚至阻止HBV感染者向肝硬化和肝癌方向进展。

由于AST在心肌细胞中含量最高,心肌炎、心肌梗死等疾病也可使其在血清中的浓度升高,因此血清中的AST水平不被认为是预测HBV感染引起的肝脏疾病的特异性诊断项目,但肝脏损伤时其血清浓度也可升高。本研究结果显示,若以AST 40 IU/L作为诊断Cut-off值,其诊断HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的阳性预测值为 85.4% 、阴性预测值为 50.0% 、敏感性为 77.0%、特异性为63.3%,说明AST在区分HBeAg阴性活动性与非活动性乙型肝炎患者的病毒活动状态上也具有一定的参考价值。

综上所述,本研究建立的自贡地区HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎的诊断Cut-off值为男性血清ALT 30 IU/L、女性血清ALT 19 IU/L且HBV DNA载量1×10⁵拷贝/mL。而这一诊断Cut-off值是否也适合我国其他地区HBeAg阴性的慢性活动性乙型肝炎值得进一步研究。