近年来肝炎以及由肝炎引发的一系列肝脏疾病在我国有逐步上升的趋势^{[ 1]}。慢性肝炎的共同病理基础是肝纤维化,肝纤维化是慢性肝病发展到肝硬化的必经阶段^{[ 2, 3]}。肝纤维化是指肝细胞发生坏死及炎症刺激时,肝内纤维结缔组织异常增生的病理过程^{[ 4]},肝纤维化的实质是肝组织内细胞外基质成分过度增生与异常沉积,导致肝脏结构或/和功能异常的病理变化^{[ 5]}。早期进行诊断并进行有效的治疗将有助于抑制肝纤维化的发展,并且在一定程度上逆转肝纤维化,可减少肝硬化的发生,从而提高慢性肝炎患者的生存率和生活质量^{[ 6]}。目前,肝穿刺病理组织学检查是判断肝脏炎症和肝纤维化程度的金标准^{[ 7]},但肝脏穿刺是一种创伤性检查,且取样部位不当可造成组织所见的差异,需要反复进行有创检查,患者依从性不高^{[ 8]}。因此,临床研究者一直在寻找能较好反应肝纤维化发生和发展的非侵入性血清学指标^{[ 9]}。近年来,随着对纤维结合蛋白(fibronectin, Fn)结构、生物学特性、生理功能、体内分布及病理变化等方面认识的深入,Fn在肝纤维化中的作用越来越受到广大临床研究者的重视。

Fn又称纤维结合素,是一组高分子糖蛋白,广泛存在于细胞表面、细胞外液及结缔组织有关基底膜上。血浆中Fn主要由肝细胞、内皮细胞及巨噬细胞合成^{[ 10, 11]}。Fn具有细胞黏连与扩散作用,促进细胞与纤维基质间的连接,还具有调理素功能,可激活补体,增强单核-巨噬细胞清除毒性物质、颗粒和免疫复合物^{[ 12]},在抗感染、促使肿瘤基因转化、创伤愈合、肝纤维化及肝硬化过程中有重要作用。本研究通过对不同程度肝炎患者血清Fn水平进行分析,探讨非侵入性血清学指标Fn在肝纤维化中的意义,为肝纤维化的诊断和治疗提供实验依据。

Fn是一种细胞表面蛋白,主要由肝细胞、单核巨噬细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞合成,它与细胞间的分化和间变、组织的炎症、纤维化、硬化过程有关,且参与血液凝固,在调节网状内皮系统的功能、维持机体内环境平衡中起重要作用^{[ 13, 14]}。肝脏是分泌Fn的主要场所,肝细胞表面含有丰富的Fn,肝脏发生病变时,血清Fn水平也会发生相应的改变。

实验结果显示急性肝炎组与正常对照组血清Fn差异无统计学意义( P>0.05);肝炎慢性中度、重度及肝硬化失代偿组患者较正常对照组血清Fn明显降低( P<0.05),与文献报道一致^{[ 15]}。Fn是一种非抗体非补体性质的调理素,与单核吞噬细胞系统关系密切,在机体非特异性防御机能方面具有重要作用。血浆Fn不参于肝脏急性炎症的病理过程,在肝脏急性炎症时Fn水平略有升高可能仅是机体对病变的应激反应^{[ 16]}。慢性肝炎中度、重度及肝硬化失代偿期Fn明显下降,这是由于单核吞噬细胞在吞噬炎症细胞、组织碎片、免疫复合物等过程中Fn被大量消耗,以及肝脏内皮细胞、枯否细胞和肝细胞受损使Fn产生减少所致。

我们的研究结果显示肝硬化失代偿组血清Fn明显下降,与急性肝炎、慢性肝炎中度、慢性肝炎重度、肝癌组相比,差异均有统计学意义( P<0.05),其显著降低的原因可能为:(1)与吞噬细胞在清除病毒、坏死组织时消耗Fn过多有关;(2)肝硬化特别是失代偿期时大量血浆Fn沉积于肝脏增生的纤维结缔组织和肿大的脾脏中,导致Fn下降;(3)晚期肝硬化患者正常肝细胞明显减少,致合成Fn减少,凝血因子合成亦减少,而Fn参与血液凝固,故消耗Fn增多,血浆Fn水平降低^{[ 17]};(4)肝硬化失代偿期患者血浆中蛋白酶活性增高,加速了Fn的分解,导致Fn下降^{[ 18]}。酒精性肝硬化失代偿组与病毒性肝硬化失代偿组血清Fn差异无统计学意义( P>0.05),这可能是因为不同病因引起的肝硬化最终Fn降低的病理机制大致相同;肝硬化失代偿合并腹膜炎、消化道出血、脾功能亢进等并发症组与肝硬化失代偿无并发症组血清Fn相比明显降低( P<0.05),这是因为肝硬化合并感染时单核吞噬细胞活跃,大量吞噬炎症细胞、组织碎片、免疫复合物,Fn被大量消耗;合并脾功能亢进时患者肿大的脾脏消耗血浆Fn,使Fn水平进一步降低,有研究显示切脾或实行门静脉分流术后血浆Fn升高^{[ 19]},进一步证实了这一结论。肝癌组患者血清Fn又升高,与正常对照组血清Fn差异无统计学意义( P>0.05),这可能与肝细胞的恶性增殖有关。

Alb由肝实质细胞合成,在血浆中的半衰期为15~19 d,是血浆中含量最多的蛋白质,占血浆总蛋白的57%~68%^{[ 20]}。在肝细胞中没有储存,当肝细胞总数减少或肝细胞代谢障碍时,Alb合成减少,出现低蛋白血症。因此血清Alb水平可以反映肝实质细胞总数及合成功能的变化。血清Alb的含量测定是评价肝细胞蛋白质合成功能的灵敏指标,是肝硬化诊断中重要的实验室指标之一^{[ 21]}。差异性分析显示,各组肝病患者血清Alb、Fn较正常对照组明显降低( P<0.05),急性肝炎时因肝细胞以水肿为主,损伤数量及程度较肝硬化和肝癌轻,所以血清Alb和Fn降低相对较轻,而肝硬化时由于假小叶形成,造成肝细胞大片坏死,Alb和Fn降低最为明显,反映了肝纤维化、肝坏死时蛋白合成功能明显下降。肝癌时,由于癌细胞大量增殖,影响肝内蛋白的合成,使血清蛋白水平又有升高的趋势。因此血清Alb和Fn的水平能反映肝脏的合成功能受损程度,对病情的预测有一定的临床价值。肝硬化失代偿期者大多出现腹水,需反复输入Alb,肝硬化患者在输血或血浆蛋白治疗后,血清Alb浓度出现暂时性升高或恢复正常,故血清Alb浓度常不能真实反映肝脏的合成功能。而Fn则不受影响。因此,检测Fn能够较准确、稳定地反映肝脏的损害。各组血清Fn与Alb相关性分析显示,各组血清Fn与Alb差异均无统计学意义( P>0.05),提示肝纤维化过程中Fn下降不仅仅是由于肝细胞损害、合成功能减退所致,还与Fn大量沉积于肝脏及消耗等其它因素有关。

肝脏是合成以及从门静脉摄取胆汁酸的唯一场所,血清TBA水平与肝胆疾病密切相关^{[ 22]}。正常人体TBA池为1.5~4.0 g,每天进行10~15次肠肝循环,从肠道吸收的TBA进入门静脉,70%~90%在首次通过肝脏时被重吸收^{[ 23]}。TBA的生成和代谢与肝脏有十分密切的关系,肝硬化时,主要由于肝血流量减少及肝细胞受损,有功能的肝实质细胞群减少,肝脏合成、结合和摄取功能障碍,使肝脏对门静脉血中的TBA摄取减少。此外,由于门-体短路,使肠肝循环途中的TBA进入体循环,从而导致TBA代谢异常,故血清TBA增多,且一般比慢活肝增高幅度大^{[ 24, 25]}。有研究显示,随着肝纤维化程度增加,血清TBA活性逐渐增加,TBA与肝硬化病情轻重密切相关^{[ 26, 27]}。各组血清Fn与TBA相关性分析显示正常对照组、急性肝炎组、肝癌组患者Fn与TBA差异无统计学意义( P>0.05);慢性肝炎中度组、慢性肝炎重度组、肝硬化失代偿组患者Fn与TBA均呈负相关( r=-0 .593、 -0 .677、 -0 .714, P<0.05)。随着肝纤维化程度的增加,血清Fn与TBA的相关程度逐渐增高。

血清Fn在一定程度上可反映肝细胞的功能,对于肝纤维化,尤其是肝硬化、肝硬化合并感染的诊断有一定的参考价值。Fn与TBA、Alb联合检测可明显提高肝纤维化诊断的准确性和可靠性,同时对于肝纤维化程度的评估,肝纤维化与其它肝病的鉴别都有重要的临床意义。