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胡孝彬, 向小节, 郭晓聪, 陈华刚, 方华, 逯心敏. 高敏肌钙蛋白T对儿童病毒性心肌炎诊断价值探讨. 检验医学2014, 29(4): 307-311[HU Xiaobin, XIANG Xiaojie, GUO Xiaocong, CHEN Huagang, FANG Hua, LU Xinmin. Significance investigation of high-sensitivity cardiac troponin T for viral myocarditis in children. Labratory Medicine, 2014, 29(4): 307-311]  
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高敏肌钙蛋白T对儿童病毒性心肌炎诊断价值探讨
胡孝彬1, 向小节1, 郭晓聪1, 陈华刚2, 方华1, 逯心敏1
1.宜宾市第二人民医院检验科,四川 宜宾 644000
2.宜宾市第二人民医院儿科,四川 宜宾 644000
摘要
目的

探讨高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)和肌酸激酶同工酶质量(CK-MB mass)对儿童病毒性心肌炎(VMC)的诊疗价值。

方法

选择VMC患儿67例,分别于患儿出现心累、气促等临床症状2~4 d以及治疗1周后检测血清hs-cTnT和CK-MB mass水平;同时测定54例急性胃肠炎患儿、53例上呼吸道感染患儿、50例肺炎患儿及55名健康体检儿童(正常对照组)的血清hs-cTnT和CK-MB mass水平并做比较。采用受试者工作特征(ROC)曲线评估hs-cTnT和CK-MB mass联合检测及单项检测时的敏感性和特异性。

结果

急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组、正常对照组及VMC组入院时的血清hs-cTnT水平[中位数(四分位数)]分别为5.68(3.83,8.22)、5.03(3.00,6.57)、5.52(3.44,10.19)、4.81(3.22,6.67)和58.57(29.77,160.20)pg/mL;血清CK-MB mass水平[中位数(四分位数)]分别为2.29(1.72,2.96)、2.26(1.41,3.48)、2.59(1.81,3.62)、1.83(1.42,3.05)和7.40(4.32,13.26)ng/mL;各组间hs-cTnT和CK-MB mass水平差异均有统计学意义(H值分别为115.15、83.79,P均<0.001),且VMC组入院时hs-cTnT和CK-MB mass水平明显高于急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组和正常对照组(P均<0.001)。VMC组治疗后hs-cTnT和CK-MB mass水平虽低于入院时(P均<0.001),但仍高于急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组和正常对照组(P均<0.001)。ROC曲线显示VMC入院时与治疗后hs-cTnT和CK-MB mass联合检测的敏感性高于单独检测hs-cTnT(P<0.05),但特异性差异无统计学意义(P>0.05)。

结论

hs-cTnT用于诊断VMC有较高的敏感性和特异性,和CK-MB mass联合检测有更高的辅助诊断价值。

关键词: 高敏肌钙蛋白T; 肌酸激酶同工酶质量; 病毒性心肌炎; 诊断
中图分类号:R446.1 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2014)04-0307-05
Significance investigation of high-sensitivity cardiac troponin T for viral myocarditis in children
HU Xiaobin1, XIANG Xiaojie1, GUO Xiaocong1, CHEN Huagang2, FANG Hua1, LU Xinmin1
1.Department of Clinical Laboratory, the Second Hospital of Yibin, Sichuan Yibin 644000,China
2. Department of Pediatrics, the Second Hospital of Yibin, Sichuan Yibin 644000,China
Abstract
Objective

To investigate the diagnosis and treatment significance of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT)and creatine kinase isoenzyme mass (CK-MB mass) for viral myocarditis in children (VMC).

Methods

Serum levels of hs-cTnT and CK-MB mass were determined in 67 patients with VMC (measured within clinical symptoms for 2- 4 d and after treatment for 1 week), 54 children with acute gastroenteritis, 53 children with acute upper respiratory tract infection, 50 children with acute pneumonia and 55 healthy children (healthy control group). The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the sensitivity and specificity of hs-cTnT determination, CK-MB mass determination and the combined determination of hs-cTnT and CK-MB mass.

Results

Serum levels of hs-cTnT in acute gastroenteritis group, acute upper respiratory tract infection group, acute pneumonia group, healthy control group and VMC group [median (quartile)] were 5.68(3.83, 8.22), 5.03(3.00, 6.57), 5.52(3.44, 10.19), 4.81(3.22, 6.67)and 58.57(29.77, 160.20)pg/mL, respectively, and serum levels of CK-MB mass [median (quartile)] were 2.29(1.72, 2.96), 2.26(1.41, 3.48), 2.59(1.81, 3.62), 1.83(1.42, 3.05) and 7.40(4.32, 13.26) ng/mL, respectively. There was statistical significance for hs-cTnT and CK-MB mass among the groups (H=115.15 and 83.79,P<0.001). Serum levels of hs-cTnT and CK-MB mass in VMC group after treatment were lower than those within clinical symptoms for 2- 4 d (P<0.001), which were significantly higher than those in the acute gastroenteritis group, acute upper respiratory tract infection group, acute pneumonia group and healthy control group (P<0.001). The ROC curve showed that the combined determination of hs-cTnT and CK-MB mass had higher sensitivity than hs-cTnT determination (P<0.05), but without significant specificity (P>0.05).

Conclusions

The hs-cTnT has high diagnosis sensitivity and specificity for VMC, and the combined determination of hs-cTnT and CK-MB mass has high diagnosis significance.

Keyword: High-sensitivity cardiac troponin T; Creatine kinase isoenzyme mass; Viral myocarditis; Diagnosis
引言

近年来,随着产前检查重视程度的提高,先天性心脏病逐渐减少,而病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)成为儿童常见的猝死原因之一。VMC患儿由于免疫力低下,不经过合理治疗,容易继发严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克,从而导致患儿死亡。但由于VMC临床表现复杂,儿童往往又不能自诉病情,导致临床诊断困难,容易误诊[ 1]。心电图、X线检查、超声心动图、核素检查以及传统的心肌酶谱虽有一定的辅助诊断价值,但缺乏足够的敏感性和特异性,而且对于轻型心肌炎及早期心肌炎诊断价值有限。因此,寻找快速、有效的实验室指标显得尤为重要。我们通过检测VMC患儿血清高敏肌钙蛋白T(high-sensitivity cardiac troponin T,hs-cTnT)、肌酸激酶同工酶质量(creatine kinase isoenzyme mass,CK-MB mass),探讨hs-cTnT对VMC的诊断价值,为VMC的临床诊断、治疗及预后提供准确、可靠的实验室依据。

材料和方法
一、研究对象

1.VMC组

收集2011年6月至2012年9月宜宾市第二人民医院确诊为VMC患儿67例,男34例,女33例,年龄2~10岁。患儿均符合1999年中华医学会儿科学分会心血管组提出的急性VMC诊断标准。

2.急性胃肠炎组

收集同期宜宾市第二人民医院确诊的急性胃肠炎患儿54例,男30例,女24例,年龄3~9岁。

3.急性上呼吸道感染组

收集同期宜宾市第二人民医院确诊的急性上呼吸道感染患儿53例,男32例,女21 例,年龄3~10岁。

4.肺炎组

收集同期宜宾市第二人民医院确诊的急性肺炎患儿50例,男27例,女23 例,年龄2~9岁。

5.正常对照组

收集同期宜宾市第二人民医院体检儿童61名,男28名,女33名,年龄2~12岁。无近期病毒感染,无心脏病史,血、尿、大便常规均正常,肝、肾功能及血脂、血糖、尿酸均正常,乙型肝炎表面抗原阴性,体格检查均正常。

二、方法

1.标本采集与处理

对照组体检当日采集静脉血3 mL,急性胃肠炎、急性上呼吸道感染以及肺炎患者于入院后采集静脉血3 mL; VMC患儿出现心累、气促等临床症状2~4 d采集静脉血3 mL,治疗后1周再次采集静脉血3 mL,血液标本静置1 h,2 100× g离心10 min分离血清。

2.hs-cTnT和CK-MB mass测定

采用罗氏COBAS E411电化学发光分析仪及配套试剂盒测定hs-cTnT和CK-MB mass。校准品及质控品均由罗氏公司提供。

3.质量控制

每日对仪器进行常规保养,室内质量控制在控后进行标本检测,每年2次参加卫生部心肌标志物(含hs-cTnT和CK-MB mass)能力验证(profictency testing, PT)成绩均为满意(100%),每次更换试剂批号立即进行校准并做室内质控保证结果准确可靠。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。由于hs-cTnT和CK-MB mass呈偏态分布,故采用中位数(四分位数)[ M( P25, P75)]表示。多组间比较采用非参数Kruskal-Wallis H检验,两两比较用Mann-Whitney U检验,VMC入院时与治疗后比较用Wilcoxon符号秩和检验。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线,计算hs-cTnT和CK-MB mass诊断VMC的最佳临界值、曲线下面积(area under cure, AUC),评估敏感性与特异性;AUC比较采用 Z检验[ 2],敏感性和特异性比较采用 χ2检验。检验水准设为 α=0.05,以 P<0.05为差异有统计学意义。

结果
一、各组hs-cTnT、CK-MB mass水平比较

经非参数Kruskal-Wallis H检验,急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组、正常对照组与VMC组入院时比较,血清hs-cTnT、CK-MB mass水平差异有统计学意义( H值分别为115.15、83.79, P均<0.001)。急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组、正常对照组与VMC组治疗后比较,血清hs-cTnT和CK-MB mass水平差异有统计学意义( H值分别为144.23、77.88, P均<0.001)。急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组和正常对照组之间血清hs-cTnT和CK-MB mass水平差异无统计学意义( H值分别为5.24、5.18, P均>0.05)。

两两比较,VMC组入院时hs-cTnT和CK-MB mass水平均高于急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组和正常对照组( P均<0.001)。VMC组治疗后hs-cTnT和CK-MB mass水平虽低于入院时( P均<0.001),但仍高于急性胃肠炎组、急性上呼吸道感染组、肺炎组和对照组( P均<0.001)。见表1:

表1 各组血清hs-cTnT和CK-MB mass水平变化[ M( P25, P75)]
二、VMC患儿hs-cTnT、CK-MB mass的ROC曲线分析

绘制VMC组入院时血清hs-cTnT和CK-MB mass的ROC曲线。hs-cTnT和CK-MB mass的AUC分别为0.926、0.862,二者差异无统计学意义( P>0.05);hs-cTnT和CK-MB mass联合检测的AUC为0.978,高于hs-cTnT单项检测( P<0.05)。见图1:

图1 VMC组入院时各项指标的ROC曲线

绘制VMC组治疗后血清hs-cTnT和CK-MB mass的ROC曲线。hs-cTnT和CK-MB mass的AUC分别为0.979、0.847,hs-cTnT的AUC高于CK-MB mass( P<0.01)。hs-cTnT和CK-MB mass联合检测的AUC为0.983,与hs-cTnT单项检测比较差异无统计学意义( P>0.05)。见图2:

图2 VMC组治疗后各项指标的ROC曲线

三、血清hs-cTnT和CK-MB mass诊断VMC的敏感性、特异性比较

VMC组入院时hs-cTnT ROC曲线的正确诊断指数(Youden指数)最大点为0.846,CK-MB mass为0.745,临界值分别为24.11 pg/mL和5.07 ng/mL。hs-cTnT单项检测的特异性高于CK-MB mass( P<0.05),但敏感性无明显差异( P>0.05)。hs-cTnT和CK-MB mass联合检测的敏感性高于hs-cTnT单项检测( P<0.05),但特异性无明显差异( P>0.05)。见表2。

VMC组治疗后hs-cTnT ROC曲线的Youden指数最大点为0.850,CK-MB mass为0.491,临界值分别为14.31 pg/mL和2.89 ng/mL。hs-cTnT单项检测的特异性高于CK-MB mass( P<0.001),但敏感性无明显差异( P>0.05)。hs-cTnT和CK-MB mass联合检测的敏感性高于hs-cTnT单项检测( P<0.05),但特异性无明显差异( P>0.05)。见表2:

表2 VMC入院时和治疗后血清hs-cTnT和CK-MB mass的诊断敏感性与特异性比较
四、hs-cTnT和CK-MB mass追踪随访

追踪3例VMC患儿,随访5个月后hs-cTnT分别为12.50、7.36、50.32 pg/mL,CK-MB mass分别为3.15、2.94、3.62 ng/mL。

讨论

病毒感染心肌的确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒或病毒基因片段蛋白的检出。反复进行心内膜心肌活检有助于VMC的诊断和病情、预后的判断。但上述方法无法在临床推广,以致许多病例诊断困难。传统的心肌酶谱缺乏足够的敏感性和特异性,对于轻型心肌炎及早期心肌炎诊断价值有限。近年来随着对肌钙蛋白的研究越来越深入,同时检测技术的进步使肌钙蛋白的准确性、敏感性更高,能发现心肌小量坏死[ 3, 4]。目前,将hs-cTnT用于VMC诊断的评价鲜见报道。为此,本研究通过对VMC患儿血清hs-cTnT的检测,探讨其对VMC的诊断价值。

肌钙蛋白T是调节横纹肌收缩的一种蛋白,由于组织特异性高,心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)作为心肌损伤特异性和高敏感性的标志物已在临床上广泛应用[ 5, 6, 7, 8, 9]。cTnT在心肌坏死后3~4 h释放,持续2周左右。有文献报道,急性心肌炎患者入院24 h内检测血清cTnT阳性率达94.29%[ 10]。有研究显示VMC病程中血清肌钙蛋白呈动态双峰曲线[ 11]。考虑到cTnT及CK-MB mass在血液内的持续时间,本研究根据心悸、胸痛、呼吸困难出现的时间筛除了发病超过4 d以上的患者。

本研究VMC组血清hs-cTnT和CK-MB mass水平无论入院时还是治疗后均明显高于正常对照组、急性胃肠炎组、上呼吸道感染组及肺炎组。VMC患儿入院时血清hs-cTnT和CK-MB mass的敏感性分别为0.851、0.746,两者之间无明显差异( P>0.05),与乔媛秋等[ 12]报道的cTnT的敏感性(0.88)一致。本研究hs-cTnT的特异性高于CK-MB mass( P<0.05)。VMC患儿治疗1周后血清hs-cTnT与CK-MB mass的敏感性无明显差异( P>0.05),但hs-cTnT的特异性高于CK-MB mass( P<0.05)。两者联合检测的敏感性明显高于单独检测血清hs-cTnT或CK-MB mass。

本研究显示有部分胃肠炎患儿及肺炎患儿血清hs-cTnT增高,经病历追踪发现是由于病情重、累及心肌所致。心肌梗死患者血清hs-cTnT也增高,但可根据发病年龄、临床症状以及既往冠心病史进行鉴别。需要注意的是,有报道显示慢性肾功能不全常出现假性cTnT增高(16.36%)[ 13];充血性心力衰竭、肺栓塞、长时间耐力训练、脓毒症、心包炎、急性中风等也能检测到cTnT水平升高[ 14]。因此临床诊疗过程中应充分考虑患儿肾功能及其他可能引起hs-cTnT假性增高的疾病,确保对VMC辅助诊断的可靠性。

本研究显示,VMC患儿血清CK-MB mass早于hs-cTnT恢复到正常水平。hs-cTnT持续时间各家报道不一,彭宗生等[ 15]报道VMC治疗后3个月cTnT有5.6%的阳性率,马晓军等[ 16]报道6个月以上cTnT有11.76%的阳性率。本研究追踪了3例VMC患儿,5个月后仍有1例VMC患儿血清hs-cTnT为50.32 pg/mL,维持在较高水平;而CK-MB mass均正常。因此VMC患儿血清hs-cTnT水平恢复正常的时间尚需更多实验进行研究。

综上所述,hs-cTnT用于诊断VMC有较高的敏感性和特异性,和CK-MB mass联合检测有更高的辅助诊断价值。

The authors have declared that no competing interests exist.

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