6例白血病患者均是同济大学附属第十人民医院20102012年初发病例。

1.急性早幼粒细胞性白血病M3a

患者,男,59岁。因发热2 d伴二系细胞减少入院。入院查体:体温:38℃,精神可,肝脾不大。血常规:白细胞(WBC):1.60×10⁹/L;红细胞(RBC):4.44×10¹²/L;血红蛋白(Hb):145 g/L;血小板(PLT):41×10⁹/L。因外周血二系减少行骨髓细胞形态学、细胞化学染色检查。

2. 大颗粒淋巴细胞性白血病

患者,男,85岁。因无明显诱因出现发热伴全血细胞减少2周入院。患者2周来出现发热,伴畏寒、寒战、盗汗、咳嗽、尿频、尿急、乏力,左腹部间歇性隐痛。外院查血常规示三系减少,脾肿大。入院查体:体温38.5℃,贫血貌,脾肋下3指,血常规:WBC 3.82×10⁹/L;RBC 2.10×10¹²/L;Hb 70 g/L;PLT 8×10⁹/L。针对外周血三系减低,行骨髓细胞形态学、流式细胞白血病免疫分型等检查。

3. 多毛细胞白血病(HCL)

患者,男,78岁。因全血细胞减少,慢性支气管炎急性发作入院。入院查体:体温36.5℃,精神可,面部皮肤可见多处散在紫红色斑片状,无瘙痒触痛。颈部见散在红色皮疹。B超示脾肿大。血常规:WBC 3.19×10⁹/L;RBC 3.79×10¹²/L;Hb 126 g/L;PLT 83×10⁹/L。针对外周血三系减低,行骨髓细胞形态学、流式细胞白血病免疫分型、骨髓活检等检查。

4. 急性粒细胞性白血病部分分化型(M2a)

患者,女,67岁。因乏力20余天,头痛呕吐10 d,疑脑出血入院。体查重度贫血貌,血常规:WBC 100.1×10⁹/L;RBC 2.54×10¹²/L;Hb 82 g/L;PLT 5×10⁹/L。血凝项目:纤维蛋白原1.80 g/L,D-二聚体0.25 μg/mL。行骨髓细胞形态学、细胞化学染色、流式细胞白血病免疫分型、细胞遗传学染色体核型分析及分子生物学融合基因等检查。

5. 慢性淋巴细胞性白血病(CLL)

患者,男,70岁。CLL诊断1年,2012年6月复查血常规,提示异常细胞占40%。临床考虑慢淋急性变。行骨髓细胞形态学、流式细胞白血病免疫分型检查。

6. 急性髓系白血病微分化型(M0)

患者,女,55岁。因无明显诱因高热2周入院,入院血常规:WBC 1.83×10⁹/L;RBC 2.39×10¹²/L;Hb 73 g/L;PLT 7×10⁹/L。行骨髓细胞形态学、细胞化学染色、流式细胞白血病免疫分型、细胞遗传学染色体核型分析等检查。

1. 取材

于髂后上棘抽取骨髓液先涂片58张,用于细胞形态学及细胞化学染色检查,再分别抽取12 mL骨髓液于乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K₂)抗凝管或肝素锂抗凝管,用于流式细胞白血病免疫分型、染色体检查和分子生物学融合基因检测;并取骨髓活检送病理检查。^{[ 1]}

2. 骨髓细胞形态学和细胞化学检查

参考《全国临床检验操作规程第三版》^{[ 2]}。

3. 流式细胞白血病免疫分型

根据不同白血病细胞表面表达分化抗原不同,经异硫氰酸荧光素(FITC)、藻红蛋白(PE)、别藻青蛋白(APC)等标记的CD分子抗体孵育后,采用流式细胞术分析各CD分子表达的百分率^{[ 1]}。所检查的CD分子包括胞膜抗原CD45、CD34、Gly-A、CD15、HLA-DR、CD14、CD13、CD64、CD33、CD61、CD41、CD11b、CD117、CD19、CD7、CD2、CD5、CD10、CD20、CD38、CD22、TDT、FMC7、CD11c等;胞浆抗原MPO、CD79a和CD3。

4. 染色体核型分析

染色体制备采用不加任何刺激的骨髓48h短期培养法(PRMI1640培养液,20%小牛血清),常规收获后火焰滴片法,G显带。染色体核型描述依据《人类染色体方法学》^{[ 3]}。

5. 分子生物学融合基因检测

取23 mL骨髓血,与等量 RPMI1640充分混匀,再行骨髓单个核细胞分离,再提取RNA,随后定量检测 RNA浓度。

6. 骨髓活检

依据《骨髓活检病理学》^{[ 4]}。

外周血WBC 1.60×10⁹/L;RBC 4.44×10¹²/L;Hb 145 g/L;PLT 41×10⁹/L。血液分析仪SYSMEX XE-2100无歧标提示,仅显示中性粒细胞比例降低,淋巴细胞比例升高。联系血液科后行骨髓穿刺,骨髓片内见异常早幼粒细胞明显增生占74.5%,柴捆样细胞多见。细胞化学染色过氧化物酶强阳性,糖元染色颗粒状阳性反应,氯化醋酸酯酶强阳性反应,特异性酯酶阳性且加氟化钠无抑制现象。骨髓细胞形态学诊断为急性早幼粒细胞性白血病M3a。

1. 骨髓象提示淋巴细胞增生活跃,多见圆型、椭圆型,染色质呈块状,含有数个或粗或细的嗜天青颗粒,胞浆丰富的淋巴细胞。过氧化物酶呈阴性,糖元染色呈颗粒状阳性反应。结合细胞化学染色,骨髓细胞形态考虑大颗粒性淋巴细胞性白血病,见 图1。

图1

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	图1 骨髓细胞形态学检查结果注:箭头所示为大颗粒淋巴细胞,×100

2. 白血病免疫分型

外周血CD3+:95%,而骨髓异常细胞占40%,髓系标志CD13、CD33、CD34均为阴性。主要表达淋系标志CD20、CD5、CD22、CD79a,弱表达CD19。由于仪器更换,未能获得流式图。

1. 骨髓象提示淋巴细胞增生极度活跃,细胞形态考虑多毛细胞性白血病,见 图2,但外周血毛细胞不明显。因试剂原因未能行酒石酸抑制试验。

图2

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	图2 骨髓细胞形态学检查结果注:箭头所示为毛细胞,×100

2. 流式细胞白血病免疫分型

外周血淋巴细胞占46%,其中T淋巴细胞CD7⁺:55.20%,CD2⁺CD5⁺:54.60%,CD3:55.35%,B淋巴细胞CD19:22.31%,CD22:24.80%,CD20:24.90%,FMC7⁺CD11c⁺:19.47%,CD11c:19.7%,FMC7:24.80%。可见外周血毛细胞特异性标志FMC7和CD11c表达弱阳性。建议行骨髓细胞流式细胞分型检查,但该患者不予配合,另行骨髓活检。

3. 骨髓活检病理

院外送检,病理活检示CD20(+),CD79a(+),MPO(-),LCA(+),CD99(+),CD5(-)。提示B细胞淋巴组织增生,考虑为多毛细胞白血病。

1. 骨髓细胞学检查提示原始粒与早幼粒细胞增生活跃。早幼粒细胞形态偏大,部分核呈圆型,部分核有凹陷,隐有核仁,胞浆淡兰,布满非特异性颗粒。过氧化物酶大部分强阳性,糖元染色弥散性阳性反应,特异性酯酶阳性反应。结合临床有脑出血现象,骨髓细胞形态学考虑急性早幼粒细胞性白血病M3a。见 图3。

图3

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	图3 骨髓细胞形态学及细胞化学检查结果注:箭头所示过氧化物酶强阳性,×100

2. 白血病免疫分型

粒细胞主要表达CD13、CD33、CD117、CD15、CD11b、CD64,而CD34、HLA-DR均为阴性。见 图4。

图4

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	图4 流式细胞白血病免疫分型结果

3. 细胞遗传学染色体检查

骨髓染色体核型分析示46,XX,t(8;21)(q22;q22)^{[ 5]},提示为急性粒细胞性白血病部分分化型M2a。

4. 分子生物学荧光定量聚合酶链反应(PCR)融合基因检测

AML1 -ETO融合基因阳性^{[ 6]}。

1. 骨髓细胞学检查可见大量大而圆、核仁清晰可见,偶有空泡的淋巴细胞。形态学鉴别细胞幼稚还是成熟有一定困难。见 图5。

图5

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	图5 骨髓细胞形态学注:箭头所示均为淋巴细胞,×100

2. 流式细胞白血病免疫分型

淋巴细胞占96%,主要表达成熟B淋巴细胞CD19、CD5、CD20、CD22、CD79a。干祖期标志CD10、CD34均为阴性。见 图6。

图6

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	图6 流式细胞白血病免疫分型结果

1. 骨髓细胞学检查可见一类异常细胞,形态大小不一,有的偏大,呈圆型、椭圆型,不规则型,有瘤状突起,胞核多核、双核多见,染色质疏松,核仁大而明显,胞浆颜色偏兰、量多,胞浆内可见少量嗜天青颗粒及空泡。过氧化物酶染色阴性,糖原染色块状强阳性反应,氯化醋酸酯酶染色阴性,非特异性酯酶染色阳性反应,加氟化钠抑制试验染色部分被抑制,酸性磷酸酶染色阳性反应。骨髓细胞形态考虑急性髓系白血病微分化型M0。见 图7。

图7

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	图7 骨髓细胞形态学注:箭头所示均为幼稚细胞,×100

2. 流式细胞白血病免疫分型

幼稚细胞增多占53.9%。主要表达髓系标志:CD13、CD33、CD11b、CD34,低表达CD38、CD7、CD117,弱表达GLY-A、CD61、CD41,不表达CD3、CD19、CD79a。见 图8。

图8

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	图8 流式细胞学检查结果

3. 细胞遗传学染色体检查

骨髓细胞难培养,仅见4组染色体核型,为4倍体,每组缺失2条5号染色体,无特异性。