引用本文
熊燕, 张虹, 陈炎添, 容永璋. 社区和医院获得性血流感染的病原菌分布及感染途径调查. 2014, 29(10): 1007-1012[XIONG Yan, ZHANG Hong, CHEN Yantian, RONG Yongzhang. Investigation on the distribution of pathogenic bacteria from community and hospital acquired blood current infection and their routes of infection. Labratory Medicine, 2014, 29(10): 1007-1012]  
Permissions
Copyright©2014, 《检验医学》编辑部
《检验医学》编辑部
社区和医院获得性血流感染的病原菌分布及感染途径调查
熊燕1, 张虹2, 陈炎添1, 容永璋3
1.江门市人民医院检验科,广东 江门 529020
2. 江门市人民医院院感科,广东 江门 529020
3. 江门市人民医院ICU, 广东 江门 529020

作者简介:熊 燕,女,1968年生,学士,主任技师,主要从事细菌耐药性研究。

通讯作者:陈炎添,联系电话:0750-3887052。

基金:2011年度江门市科技计划项目(201111);
摘要

目的

比较社区和医院获得性血流感染的病原菌分布及耐药情况,并调查其感染途径。

方法

对诊断为血流感染的351例病例进行回顾性病原菌分布和耐药性分析。

结果

社区感染组分离出病原菌87株,阳性分离率为6.5%;医院感染组分离出病原菌264株,阳性分离率为13.1%。两组均以革兰阴性杆菌为主,分离菌株中未发现耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌及耐万古霉素和利奈唑胺的革兰阳性球菌。医院感染组菌群分布较社区感染组广,多重耐药率高。医院感染组大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率(37.9%、25.0%)高于社区感染组(18.5%、21.4%),耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和金黄色葡萄球菌检出率(77.8%、45.5%)亦高于社区感染组(46.2%、33.3%)。医院感染组主要的感染途径为血管内导管和尿道,社区感染组主要的感染途径为呼吸道和胆道。呼吸道、胆道、尿道、腹部、肠道为感染途径的病原菌以革兰阴性菌为主,皮肤伤口、血管内导管及不明途径的病原菌多为革兰阳性菌。

结论

医院感染组分离细菌的耐药率普遍高于社区感染组,临床医生可根据其感染途径选择碳青霉烯类、万古霉素或利奈唑胺经验性用药,待体外药物敏感性试验结果出来后及时调整用药。

关键词: 细菌分布; 耐药性; 感染途径; 血流感染; 社区感染; 医院感染
中图分类号:R446.5 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2014)10-1007-06
Investigation on the distribution of pathogenic bacteria from community and hospital acquired blood current infection and their routes of infection
XIONG Yan1, ZHANG Hong2, CHEN Yantian1, RONG Yongzhang3
1.Department of Clinical Laboratory, the People's Hospital of Jiangmen, Guangdong Jiangmen 529020, China
2.Department of Infection, the People's Hospital of Jiangmen, Guangdong Jiangmen 529020, China
3.Intensive Care Unit, the People's Hospital of Jiangmen, Guangdong Jiangmen 529020, China
Abstract

Objective

To compare the pathogenic bacterium distribution and their drug resistance situations from community and hospital acquired blood current infection, and to investigate their routes of infection.

Methods

The 351 blood current infection patients were investigated for pathogenic bacterium distribution and drug resistance retrospectively.

Results

A total of 87 strains were isolated from community acquired blood current infection, and 264 strains were isolated from hospital acquired blood current infection. Their positive rates were 6.5% and 13.1%. Both of them were mainly Gram-negativebacilli. The strains resistant to carbapenem were not found. Gram-positivecocci was sensitive to vancomycin and linezolid. The pathogenic bacterium distribution from hospital acquired blood current infection and the multi-drug resistance rate were wider and higher than those from community acquired blood current infection. The detection rates of extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs) ofEscherichia coli andKlebsiella pneumoniae (37.9% and 25.0%) from hospital acquired group were higher than those from community acquired group (18.5% and 21.4%). The methicillin-resistant coagulase negativeStaphylococci (MRCNS) andStaphylococcus aureus detection rates (77.8% and 45.5%) were higher than those from community acquired group (46.2% and 33.3%). The principal infection routes were intravascular catheter and urethra in hospital acquired group. The principal infection routes in community acquired group were respiratory tract and biliary tract. The pathogenic bacteria from respiratory tract, biliary tract, urethra, peritoneum and intestinal tract as the routes of infection were given priority to Gram-negativebacilli. The routes of infection through skin wound, intravascular catheter and unknown pathway mostly were Gram-positivecocci.

Conclusions

Generally, the resistance rate of hospital acquired group is higher than that of community acquired group. Based on the routes of infection, carbapenem, vancomycin or linezolid could be chosen, until drug susceptibility tests report.

Keyword: Pathogenic bacterium distribution; Drug resistance; Route of infection; Blood current infection; Community acquired infection; Hospital acquired infection

血流感染是由于细菌侵入血液,并在其中不断增殖而导致的全身感染,严重者可引起休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭等危急临床综合征[ 1]。我们回顾分析了社区及医院获得性血流感染患者的相关资料,旨在调查近期江门市区社区及医院获得性血流感染的病原菌构成特点、抗菌药物耐药情况及其感染途径,为临床治疗用药和防控提供依据。

材料和方法
一、菌株来源

对3 351例2011年9月至2013年6月江门市人民医院住院疑似血流感染患者进行血液培养分离菌株(剔除同一患者多次取样且相同的菌株和污染菌株)。其中社区感染组1 336例,医院感染组2 015例。按照卫生部颁发的医院感染诊断标准:入院时不存在血流感染且不处于潜伏期,入院48 h以后血培养分离出病原微生物,并伴有下列症状或体征中的一项:(1)体温>38 ℃或体温<36 ℃,可伴有寒颤;(2)有入侵门户或迁徙病灶;(3)有全身感染中毒症状而无明确感染灶;(4)收缩压<12.0 kPa或较原收缩压下降>5.3 kPa[ 2]。社区感染定义为患者住院前或住院<48 h发生的感染,且没有医院相关暴露。

二、仪器与试剂

BacT/Alert3D全自动血培养仪及配套血培养瓶、法国生物梅里埃ATB-expression鉴定仪及配套试条。

三、抗菌药物纸片及质控菌株

抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司产品,质控菌株铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)购自广东省临床检验中心。

四、菌株鉴定与药物敏感性检测

标本采集和处理按《全国临床检验操作规程》第3版进行。采用法国生物梅里埃公司ATB细菌鉴定仪进行病原菌鉴定、革兰阴性菌药物敏感性试验和产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases ,ESBLs)的筛选,纸片扩散法进行革兰阳性菌药物敏感性试验和ESBLs表型确证试验(头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸纸片2组药物敏感性纸片中的任何一组加克拉维酸的抑菌圈直径比不加者增大≥5 mm,则可确证该菌产ESBLs)。

五、血培养污染定义

血培养污染是指同时双侧送检的双瓶血培养中仅1瓶阳性,细菌为凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌、芽孢杆菌,报阳时间往往>24 h,患者临床指征与血流感染不符。

六、感染途径判断标准

经病原学检测,同一时间内与血培养相同菌株(生化反应及药物敏感性结果一致)的明显感染部位为感染途径。

七、统计学方法

数据统计采用WHONET 4.5软件,并用SPSS 16.0软件进行 χ2检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

结 果
一、 社区与医院获得性血流感染的病原菌分布与比较

3 351例疑似血液感染患者共分离菌株351株,其中社区感染组87株(已剔除污染菌4株),阳性检出率为6.5%。医院感染组264株(已剔除污染菌8株),阳性检出率为13.1%。社区感染组和医院感染组病原菌分布均以革兰阴性杆菌为主,但所占比例明显不同,社区感染组占67.8%,以肠杆科菌占绝对优势(64.4%);而医院感染组占57.6%,其中非发酵菌占21.2%,肠杆科菌占36.4%。社区感染组革兰阳性球菌占32.2%,未检出真菌。社区感染组共检出16种病原菌,位于前5位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。医院感染组革兰阳性球菌占34.4%,真菌占8.0%。医院感染组共检出25种病原菌,位于前5位的分别是大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 社区与医院获得性血流感染的病原菌构成比 [株(%)]
二、医院感染组和社区感染组共同的主要病原菌药物敏感性试验结果

医院感染组和社区感染组共同的首位革兰阴性菌为大肠埃希菌,其次为肺炎克雷伯菌。未发现耐美罗培南和亚胺培南菌株,耐药率<10%的抗菌药物为哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-他唑巴坦和阿米卡星。两组大肠埃希菌对青霉素类、头孢噻吩、头孢呋辛、庆大霉素、复方磺胺甲口恶唑、环丙沙星耐药率>30%,医院感染组对碳青霉烯类外的抗菌药物耐药率均明显高于社区感染组,且产ESBLs菌株占37.9%(22/58),明显高于社区感染组的18.5%(5/27)。肺炎克雷伯菌对阿莫西林天然耐药,对替卡西林的耐药率>85.0%,医院感染组耐药率普遍高于社区感染组,且产ESBLs菌株占25.0%(6/24),高于社区感染组的21.4%(3/14)。两组共同的首位革兰阳性菌为凝固酶阴性葡萄球菌,其次为金黄色葡萄球菌,未发现耐万古霉素和利奈唑胺菌株对利福平的耐药率<5.0%,耐药率>30%的抗菌药物有青霉素、红霉素、克林霉素、四环素,医院感染组耐药率普遍高于社区感染组,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus,MRCNS)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA)检出率(77.8%,45.5%)高于社区感染组(46.2%,33.3%)。MRCNS的分离率为71.6%(48/67),远远高于MRSA的42.9%(12/28),差异有统计学意义( χ2 =7.03, P<0.01)。见表2、表3。

表2 社区和医院感染共同的主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况 [株(%)]
表3 社区和医院感染共同的主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况 [株(%)]
三、感染途径

经病原学检查,87株社区血流感染途径为呼吸道36株(41.4%)、胆道14株(16.1%)、尿道12株(13.8%)、皮肤伤口7株(8.0%)、腹部7株(8.0%)、肠道5株(5.7%)、不明途径6株(6.9%);264株医院感染途径为血管内导管83株(31.4%)、尿道54株(20.4%)、呼吸道48株(18.2%)、皮肤伤口16株(6.1%)、腹部11株(4.2%)、肠道8株(3.0%)、胆道2株(0.8%)、不明途径42株(15.9%)。呼吸道、胆道、尿道、腹部、肠道感染途径病原菌以革兰阴性菌为主,皮肤伤口、血管内导管及不明途径以革兰阳性菌为主。见表4。

表4 社区和医院血流感染途径
讨 论

医院感染中血流感染居第4位,仅次于尿路感染、肺炎和手术部位感染[ 3]。本研究结果显示,血流感染以医院获得性为主,占75.2%(264/351),社区与医院获得性血流感染的病原菌分布均以革兰阴性杆菌为主,但构成比和分布明显不同。社区感染组以肠杆科菌占绝对优势。医院感染组菌群分布广泛,非发酵菌和真菌占29.2%,与社区感染组的3.4%相比,差异有统计学意义( P<0.01),这与患者高龄、基础疾病、长期使用广谱抗菌药物有关,使得耐药率高的非发酵菌和真菌定植,加上留置导管、气管切开等操作破坏黏膜的完整性,形成了感染入侵门户。革兰阳性球菌检出比例中,医院感染组除屎肠球菌外,凝固酶阴性葡萄球菌检出率也显著增加,凝固酶阴性葡萄球菌是导管相关性血流感染的主要病原菌[ 4],感染途径调查结果也证实这一点,264株医院感染途径为血管内导管83株(31.4%)、尿道54株(20.4%)、呼吸道48株(18.2%),预防相关性感染的关键是严格遵守无菌操作。

革兰阴性杆菌体外药物敏感性试验结果显示,占革兰阴性杆菌主要地位的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物敏感率为100.0%,对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-他唑巴坦和阿米卡星耐药率<10%,低于广西地区的报道[ 5],可作为本地区革兰阴性杆菌血流感染经验性用药。医院感染组分离株耐药性普遍高于社区感染组,呈现更多的多重耐药菌株,产ESBLs大肠埃希菌检出率为37.9%,明显高于社区感染组的18.5%,说明产ESBLs可能是大肠埃希菌产生耐药性的主要原因。由质粒介导ESBLs可同时带有氨基糖苷、磺胺类、喹诺酮类等药物耐药基因而出现较严重的交叉耐药。ESBLs的产生与大量使用第3代头孢菌素有关,为减少产ESBLs菌株的出现,应避免长期应用第3代头孢菌素或同类间频繁更换。社区感染组产ESBLs肺炎克雷伯菌菌株占21.4%,接近医院感染组(25.0%),对常用抗菌药物耐药率高于相关报道[ 6],应加强抗菌药物的使用管理,限制第3代头孢菌素的广泛使用,对于控制社区感染产ESBLs菌株传播尤为重要。

革兰阳性球菌体外药物敏感性试验结果显示,占革兰阳性球菌主要地位的凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌未发现耐万古霉素和利奈唑胺菌株,对利福平的耐药率<5.0%,可作为本地区革兰阳性球菌血流感染经验性用药。特别值得一提的是,利福平不能单独作抗菌药物使用。对青霉素、红霉素、克林霉素、四环素的耐药率>30%,不能列为经验性用药,只能根据药物敏感性试验针对性的选用。医院感染组分离株耐药率普遍高于社区感染组, MRCNS为77.8%,明显高于社区感染组(46.2%),MRSA为45.5%,亦明显高于社区感染组(33.3%)。本研究还表明临床上MRCNS的分离率远远高于MRSA,差异有统计学意义( P<0.01)。耐甲氧西林葡萄球菌多由 mecA基因介导,吸引和整合多种外源性耐药基因、转座子和插入序列等,从而使耐甲氧西林葡萄球菌的耐药性不断积累,呈现多重耐药。其不仅对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药,包括青霉素类、青霉素加酶抑制剂类、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类,还对大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物多呈交叉耐药。

早期准确诊断和及时治疗是抢救血流感染患者的关键,如何减少误诊及漏诊是我们每一位医务工作者必须面对的问题。增强无菌观念,采血前彻底消毒皮肤,减少污染而造成的误诊,增加血培养次数,减少漏诊。有研究表明,抽第1套血液其阳性率只有65%,加上第2套血液其阳性率为80%,加上第3套血液其阳性率为96%。操作指南强调血培养标本应在不同部位采集,同时做2套血液培养,且最好在使用抗菌药物之前采集[ 7],这样既有利于提高阳性率,也有助于医生鉴别真假阳性,污染菌通常在2套血培养中只有1瓶发生。血流感染病死率高,预后差,因此对呼吸道、尿道、导管、胆道等感染的患者,一旦出现病情急骤变化,或是发生感染性休克以及多脏器衰竭时,应立即抽血培养,并按血流感染治疗,使用强有力的抗菌药物,降低病死率。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 沈定霞, 陈 荣. 正确应用血培养诊断血流感染[J]. 中华检验医学杂志, 2009, 32(4): 477-480. [本文引用:1]
[2] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准(试行)[J]. 中华医学杂志, 2001, 81(5): 314-320. [本文引用:1]
[3] 李光辉, 姚志文, 林东昉, 等. 医院获得性血流感染395例临床分析[J]. 中华传染病杂志, 2008, 26(12): 729-733. [本文引用:1]
[4] 张淑青, 王贺永, 李宏芬, 等. 血培养标本中病原菌的分布及药敏分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(7): 1472-1474. [本文引用:1]
[5] 刘行超, 莫 姗, 高 云, 等. 血培养病原菌分布及耐药性分析[J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(2): 140-142. [本文引用:1]
[6] 李娟, 叶慧, 刘焱斌, 等. 医院和社区获得肺炎克雷伯菌败血症临床特点比较[J]. 四川大学学报(医学版), 2009, 40(4): 746-748. [本文引用:1]
[7] 汤瑾, 王坚镪, 陈 瑜, 等. BD BACTEC 9240全自动血液培养系统在检测血流感染病原菌的影响因素评价[J]. 检验医学, 2013, 28(7): 606-610. [本文引用:1]