2008年1月至2012年12月在复旦大学附属中山医院初次检测TC或TG的就诊人群,排除同年内多次重复检测的结果,共获得数据1 810 982例,其中TC检测数据904 371例,男536 175例,女368 196例;TG检测数据906 609例,男537 781例,女368 828例。将总人群按就诊原因分为住院、门诊、体检3组,其中TC检测数据住院146 593例、门诊254 924例、体检502 854例;TG检测数据住院146 808例、门诊255 679例、体检504 122例。门诊人群中,心内科就诊人数占总就诊人数的9.10%,内分泌科占2.93%,普外科占3.09%。

所有受检对象均空腹12 h以上,晨间坐位取肘静脉血,1 900× g离心分离血清。TC采用酶法检测,TG采用氧化酶法检测,试剂均购自上海科华东菱诊断用品有限公司,仪器为日立7600-120全自动生化分析仪(日本日立公司),室内质控品购自Bio-Rad公司,室间质控品由卫生部临床检验中心提供。2008年1月至2012年12月,各年TC、TG水平的同批次质控品检测结果变异系数(coefficient of variation, CV)分别为TC 1.20%~1.89%、TG 1.32%~2.04%。

应用SPSS 16.0软件进行统计分析。统计分析各年度TC、TG水平的均值( )、标准差( s)及 CV,应用单因素方差分析5年内TC、TG水平的总体变化趋势;将总人群按就诊原因分为住院、门诊、体检3组以相同方法进行比较;统计2008至2012年血脂水平超过危险值(TC≥6.22 mmol/L,TG≥2.26 mmol/L)的人数比例,观察变化趋势;按性别、年龄分组比较2008与2012年体检人群的血脂水平,使用两独立样本 t检验分析其差异。 P<0.05为差异有统计学意义。

流行病学调查是医疗预防保健对策和健康服务措施建立及验证的基础条件,心脑血管疾病及血脂代谢异常的现状主要源自流行病学调查结果。美国国家营养及健康调查计划(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)^{[ 9, 10]}以和血脂调查及临床CHD初级预防实验(Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial, LRC-CPPT)^{[ 11, 12, 13, 14]}等流行病学调查及实验是美国胆固醇教育计划(National Cholesterol Education Program,NCEP)^{[ 15]}的建立以及成人治疗指南(Adult Treatment panel, ATP)^{[ 16]}制定的重要基础。我国在心脑血管疾病及血脂代谢的流行病学调查也进行了大量的工作,例如中美心血管病及心肺疾病流行病学合作研究(1981至2001年),中国多省市心血管病人群监测研究(中国MONICA研究,1984至1993年),心脑血管疾病高发区、低发区的危险因素及流行趋势的对比研究(1992至1994年),中国脑血管病流行病学研究(1993年),亚洲心血管病合作研究(2000至2001年)以及第2次中国临床血脂控制状况多中心协作研究(2006年)等^{[ 17]},这些为我国成人血脂异常防治指南^{[ 2]}的制定奠定了重要的基础。

流行病学调查通常采用抽样的方式,通过数学模型的方法来推导模拟整体人群疾病流行趋势,流行病学调查的实验设计对抽样方式有着极高的要求,样本的数量往往在数千、数万的数量级^{[ 18, 19, 20, 21]},即便如此还可能因为抽样误差引起与实际状态之间的差异。随着医院信息化程度的提高,大规模数据中心构成了信息基础架构的核心,海量信息以数据中心作为载体使得医学“云”的建立成为可能,十万级甚至百万级的医学数据通过数据的“云”计算有可能模拟或者接近常规流行病学调查的效果。

本研究选取2008至2012年复旦大学附属中山医院初次检测TC或TG的全部就诊人群,共有高达一百八十多万的TC、TG检测数据进行分析,并观察变化趋势,结果显示2008至2012年期间就诊人群血脂水平增长显著( P<0.01),2012年TC水平较2008年增高3.94%,2012年TG水平比2008年增高约4.97%。本研究TC、TG的变化趋势与中国90年代末上海居民平均血脂水平调查结果^{[ 19]}相似,说明中国血脂水平呈继续上升趋势,需予以重视。本研究总体TC均值为4.69 mmol/L,比90年代末结果上升0.51 mmol/L;总体TG均值为1.67 mmol/L,比90年代末结果上升0.67 mmol/L。血脂水平与饮食结构、生活方式、运动习惯以及血脂代谢因素等多方面因素有密切联系,这些相关因素的改变可能导致TC或TG平均水平的上升。例如饮食方面,肉、动物内脏、蛋、乳类主要含饱和脂肪酸和大量的胆固醇,过多摄入后使血液中TG和胆固醇的合成增加,促进高脂血症的发生和发展。植物油类食物含有油酸、亚油酸、亚麻酸等单不饱和脂肪酸(油酸)和多不饱和脂肪酸(亚油酸、亚麻酸),可以降低血清中TG和低密度脂蛋白水平。上海市居民膳食结构变化趋势分析显示1982至2002年上海市居民膳食结构中动物性食物在食物中所占的比重明显增加,达到23.8%,谷类食物在膳食中的比重逐渐减少,油脂和盐消费过多,脂肪供能比达到36%,超过中国居民膳食营养素参考摄入量和世界卫生组织推荐的30%的上限^{[ 22]},与本研究中越来越高的血脂水平结果相符。此外生活方式、运动习惯以及血脂代谢因素等对血脂水平也有较大影响,因此加强胆固醇教育至关重要。

将研究人群根据就诊原因分为住院、门诊、体检3组进行分析,结果显示门诊人群TC及TG水平最高、体检人群居中、住院人群最低。推测原因为住院人群对健康关注度相对较高,与医务人员接触较多,对血脂异常防治的知识了解相对较多;而体检人群为表面健康人群,对健康关注度相对较低,对血脂相关知识了解较少;对于门诊人群,可能由于患者因血脂高等相关疾病来医院初次就诊比例高,且这部分人群相对住院人群对血脂相关健康知识关注度低,生活习惯及医疗监管不如住院人群严谨,这可能导致门诊人群血脂总体水平高于住院人群。此外门诊人群5年内TC水平无明显变化,TG水平呈下降趋势,与美国人群血脂变化情况相接近,美国人群是由于服用降脂药物门诊人群比例上升^{[ 18, 23]},而造成本研究门诊人群血脂下降的原因需做进一步研究。

2007年中国成人血脂异常防治指南^{[ 2]}根据中国流行病学调查结果设立了TC、TG的危险分级,TC≥6.22 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L可导致患缺血性心血管病发病率危险升高。本研究统计了TC≥6.22 mmol/L、TG≥2.26 mmol/L者占总人群的比例,结果显示2008至2012年全部人群中TC≥6.22 mmol/L的人数比例达6.74%,呈逐年上升趋势;而1999至2002年美国人群中TC≥6.22 mmol/L的人数比例虽达到17%,但呈下降趋势,较1988至1994年下降近3%^{[ 18, 23]}。分析原因,美国20岁以上人群服用降脂药物(如他汀类药物)的比例从1988至1994年的3.4%升高到1999至2002年的9.3%^{[ 18, 23]}。这可能是导致美国TC总体水平逐年下降的重要因素,此外美国人群饮食结构也有所调整,控制和减少饱和脂肪酸及胆固醇等的摄入。研究显示从1988至1994与1999至2002年相比,美国20岁以上人群摄入饱和脂肪酸占总热量的百分比明显下降,男性从11.3%下降至10.8%,女性从11.1%下降至10.7%,与中国人群膳食结构变化^{[ 22]}相反。这些都说明发达国家针对降低TC水平的教育项目(如NCEP等)的确行之有效。美国人群对血脂的关注度提高,而我国人群对血脂的防治意识相对较弱,应加强对此类人群进行指导,如采取健康的生活方式、合理膳食、增加体育锻炼等,以降低心脑血管疾病发生的潜在危险性。高TG血症同样也是CHD强的、独立的危险因子^{[ 24]}。本研究显示2008至2012年TG≥2.26 mmol/L人数比例高达18.14%,呈逐年上升趋势,明显高于高TC异常率。这一现象与上海市部分职业人员血脂水平调查分析、中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究等报道^{[ 25, 26]}相接近。高TG水平也是心血管疾病的重要危险因素。因而调整饮食结构、纠正不良的饮食习惯对于控制血脂水平、预防心血管疾病具有非常重要的意义。

本研究进一步选取体检人群做比较,研究其年龄、性别变化特征,结果发现与国内其他血脂研究结果相似^{[ 21, 25, 27]}。本研究体检人群血脂水平在多个年龄组中有所增高,其中21~40岁中青年人群血脂水平增长尤为显著,差值达到4.85%~8.40%;男性在21~50岁间TC水平高于女性, 60岁前TG水平高于女性。而美国的研究结果显示,虽然从1994年起,美国总人群TC在不断下降,但下降的主要人群年龄集中于50~74岁,20~40岁中青年人群并无明显下降^{[ 18]}。在一定意义上,与本研究结果相符,即中青年血脂水平控制情况并不理想。虽然自1994年起,美国服用降脂药物人群比例上升,但主要集中于60岁以上人群,男性从6.8%上升至24.3%,女性从8.7%上升至21.6%。在1988至2002年间,一系列有关他汀类药物对于降低胆固醇作用的说明陆续发布,在1995至1996与2001至2002年相比,美国人群因血脂相关疾病就诊的门诊量显著上升,45岁以上人群服用他汀类药物也逐渐增多。而对于20~40岁中青年人群血脂水平控制情况不理想,可能由于此年龄段人群健康状况一般较好,临床症状不太明显,对治疗措施关注相对较低,虽然对诱发因素有所关注,但忙碌的工作和生活让其无暇顾及太多,因此应引起关注及重视。

近年来,儿童肥胖症的发生率正逐年增加。如香港的调查表明儿童的饮食趋于西方化,该地区儿童的单纯性肥胖症的发生率呈逐年增长的趋势^{[ 28]}。根据美国NCEP的标准,血TC正常值为<4.40 mmol/L,香港儿童的TC已经超过这一指标,而上海儿童也正与此接近,应该引起足够的重视。本研究20岁以下青少年以及儿童虽然均数存在差异,但由于数据较少而未能达到统计学上的要求。

此外,血脂水平存在地区性差异,国内外研究均显示经济水平高的地区血脂水平较高,且我国除个别地区外北方省市心血管事件发病率和死亡率普遍高于南方省市^{[ 7, 23, 29]}。与本研究比较的其他研究结果调查对象采用抽样等方式对所有人群进行血脂调查,其中文献[25]数据量相对较少,共3 068名研究对象,根据体检结论剔除有明确心脑血管、内分泌等疾病的人员。而本研究对象只针对上海地区中山医院初次就诊人群,因此结果不一定能完整、准确地反映全市或更大地区人群血脂水平情况。

综上所述,本研究发现中国血脂水平及异常率较高,提示应该进一步加强血脂异常相关知识的普及教育,引导人们健康的生活方式,积极控制血脂异常发生率在人群中的增长,预防CHD、脑梗死等疾病的发生。