糖尿病肾病(DN)是2型糖尿病(T2DM)的主要并发症,其早期常缺乏明显的症状和体征,进展缓慢,一旦进入临床蛋白尿期则病情严重,发展迅速。如能早期诊断并及时进行治疗,可阻断病情向不可逆蛋白尿阶段发展。因此,对早期肾功能损伤做出评价尤为重要。尿微量白蛋白(mAlb)常作为DN损害的证据和重要筛查手段。已有研究显示mAlb与尿肌酐(Cr)的比值(mAlb/Cr比值)能较早反映肾脏的早期损伤^{[ 1]}。我们在以mAlb/Cr比值分期的基础上通过检测血清同型半胱氨酸(Hcy)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)、视黄醇结合蛋白(RBP),分析其在T2DM早期肾损伤中的临床应用价值。

1. 对象

选择2011年8月至2012年8月在上海大桥社区卫生服务中心内科、糖尿病专科门诊确诊的T2DM患者174例,男98例,女76例,年龄52~78岁,均符合世界卫生组织(WHO)对T2DM的诊断标准^{[ 2]},排除糖尿病急性并发症、原发性肾病、高血压、严重心肺及肝脏疾病。根据中国T2DM防治指南(2010年版)DN的诊断标准^{[ 3]},依据mAlb/Cr比值将患者分成3组:(1)糖尿病无肾病组[即正常尿 (NA) 组,男性mAlb/Cr比值<22 mg/g,女性mAlb/Cr比值<31 mg/g];(2)早期DN组[即微量白蛋白尿(MA)组,男性mAlb/Cr比值为22~220 mg/g,女性mAlb/Cr比值为31~220 mg/g);(3)临床DN组[即大量白蛋白尿(CP)组,mAlb/Cr比值>220 mg/g)。选择同期健康体检者100名为正常对照组,男44名,女56名,年龄49~73岁,血糖、血脂、血压都正常,无心、肝、肾等严重器质性疾病。

2. 方法

所有患者晨起空腹用真空采血管(不含抗凝剂)抽取肘静脉血3 mL,分离出血清待测。收集晨起尿液,在400× g离心10 min,取上清3 h内检测。在日立7100全自动生化分析仪上用配套试剂检测Hcy、Cys C、RBP、尿mAlb及尿Cr。Hcy、尿Cr用酶法检测,Cys C、RBP、尿mAlb用免疫透射比浊法检测。mAlb/Cr比值(mg/g)=尿mAlb/尿Cr×88 400^{[ 3]}。

3. 统计学方法

采用SPSS14.0统计软件进行统计分析。计量资料用

1. T2DM各组mAlb/Cr比值、Hcy、Cys C、RBP水平与正常对照组比较差异均有统计学意义( P<0.05)。NA组、MA组及CP组之间mAlb/Cr比值、Hcy、Cys C、RBP水平差异均有统计学意义( P<0.05),见表1:

表1

表1

表1 T2DM各组与正常对照组mAlb/Cr比值、Hcy、Cys C、RBP水平的比较 ±s 组别 例数 mAlb/Cr比值(mg/g) Hcy(μmol/L) Cys C(μmol/L) RBP(μmol/L) NA组 91 16.71±2.54* 11.71±2.54* 1.02±0.33* 45.81±7.95* MA组 58 49.41±10.49*# 13.41±3.49*# 1.52±0.46*# 56.55±12.42*# CP组 25 298.50±45.2*#△ 19.52±5.26*#△ 1.92±0.63*#△ 97.41±14.34*#△ 正常对照组 100 12.86±2.76 8.86±2.76 0.71±0.16 40.23±6.34 注:与正常对照组比较,* P<0.05;与NA组比较,# P<0.05;与MA组比较,△ P<0.05

表1 T2DM各组与正常对照组mAlb/Cr比值、Hcy、Cys C、RBP水平的比较 ±s

2. 在DN患者中,以血清Hcy、Cys C、RBP为应变量,mAlb/Cr比值为自变量,分别与mAlb/Cr比值水平进行直线相关分析。结果显示Hcy、Cys C、RBP与mAlb/Cr比值呈正相关( r值分别为0 .625、0 .578、0 .581, P均<0.05)。

Hcy是一种含硫非必需氨基酸,是蛋氨酸代谢的中间产物, 肝脏和肾脏为其主要代谢器官。Masay等^{[ 4]}研究认为高Hcy能促进糖尿病微血管并发症的发生和发展。Cys C是半胱氨酸蛋白酶的一种分泌性抑制剂,人体所有的有核细胞都能持续稳定地产生,产生率和血中浓度恒定,不受性别、年龄、饮食、炎性反应和血脂水平等影响,亦不受其他病理变化影响^{[ 5]}。当肾小球出现轻微损伤时,血中Cys C就可升高,并且随着病情的加重而逐渐升高。RBP是血液中视黄醇(维生素A)的转运蛋白。当肾脏损害早期,肾小球滤过功能降低时,滤过率和肾血流量降低而使血中各种形式的RBP蓄积,造成血RBP浓度升高。因此,RBP又可作为肾小管早期受损的重要标志蛋白^{[ 6]} 。

本研究采用的DN的诊断分期标准——mAlb/Cr比值是一种测量简便、准确可靠的早期诊断DN的指标^{[ 7]}。尿mAlb与尿Cr的排出量均受相同的因素影响而产生波动,但在个体中mAlb/Cr比值保持相对恒定。观察mAlb/Cr比值能更准确地诊断出糖尿病早期肾损害,避免单独观察某一个指标所产生的片面性。本研究结果显示T2DM各组血清Hcy、CysC、RBP水平随着mAlb/Cr比值的增加而升高,且与mAlb/Cr比值呈正相关。表明血清Hcy、Cys C、RBP可能是DN发生、发展的病理基础之一。因此,检测T2DM患者血清Hcy、Cys C、RBP对于早期监测DN的发生、发展,早期诊断乃至疗效观察均具有重要意义。同时随着肾脏疾病研究的深入和实验室诊断的进展,Hcy、Cys C、RBP、mAlb/Cr比值等相关检测项目已能在全自动生化分析仪上快速、简便地进行检测,可广泛的适用于基层社区医院。这也为DN的早期全面诊断提供了重要依据。