输血是妇产科常有的有效救治手段之一,输血过程中呼吸困难时有发生。由于心源性与非心源性呼吸困难治疗方式有明显差别,因此对两者及时、准确的做出鉴别诊断尤为重要。本研究通过分析妇产科输血过程中急性呼吸困难患者B型钠尿肽(BNP)水平,对输血过程中急性呼吸困难进行鉴别。

1.对象

选择2007 年1月至2012 年8月输血不良反应回报单中急性呼吸困难患者38例,平均年龄(36±10)岁。通过查阅病历获得发生不良反应后的诊疗过程及结果,对结果进行分析。

2.临床分组

根据输血呼吸困难患者对强心利尿治疗的反应,将患者分为心源性呼吸困难组(简称心源性组)与非心源性呼吸困难组(简称非心源性组)。对强心利尿治疗后呼吸困难缓解归入心源性组,对强心利尿治疗后呼吸困难持续甚至加重者归入非心源性组。

3.方法

患者呼吸困难发作后立即静脉采血3 mL 注入肝素抗凝管中,离心分离血浆,进行BNP、血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)检测。BNP、ALT、AST、Cr、BUN均采用Dimension全自动生化分析仪及配套试剂(西门子公司)检测,Hb采用Beckman-Coulter Gens全自动血液分析仪检测。所有患者样本均在30 min内检测完毕。

4.统计学方法

应用 SPSS 13.0 软件进行统计分析,计量资料用 ±s表示, 2组间比较采用独立样本 t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

心源性组BNP水平明显高于非心源性组( P<0.01),其他指标2组间差异无统计学意义( P>0.05)。见表1:

表1

表1

表1 心源性组及非心源性组各项指标比较 组别 例数 ALT(U/L) AST(U/L) BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) Hb(g/L) BNP(pg/mL) 心源性组 23 35.6±8.3 38.1±9.5 5.3±0.9 63.3±12.5 68.6±12.3 512.0±145.6 非心源性组 15 36.8±9.5 36.3±10.9 5.8±1.1 68.5±15.8 65.4±14.5 136.0±98.8 P值 0.687 0.600 0.147 0.278 0.477 <0.01

表1 心源性组及非心源性组各项指标比较

妇产科输血渐已成为经常性救治手段,输血过程中呼吸困难时有发生,发生时情况紧急,常需紧急处理。在输血引起的呼吸困难中,心源性与非心源性需要首先区分开来,心源性需要强心利尿处理;而非心源性常需要适当补液,处理不当,危险增加,甚至病情加重。因此,如有一种特异性指标能快速鉴别两者,对临床医师治疗将具有指导意义。BNP 对心力衰竭的早期诊断、早期干预及预后有很大帮助^{[ 1]}。BNP的含量与心力衰竭心功能分级呈正相关^{[ 2]},已被证实是诊断心力衰竭的敏感指标,可直接反映患者左室张力和心室腔扩大。因此2005年欧洲心脏病学会心力衰竭诊疗指南和美国的指南均肯定了BNP在心力衰竭诊断中的作用。张海峰等^{[ 3]}研究认为快速 BNP检测有助于急性心源性与肺源性呼吸困难鉴别,提示BNP在急性呼吸困难中的鉴别作用。本研究回顾性分析了妇产科输血过程中发生呼吸困难患者血BNP水平,发现心源性患者BNP水平明显高于非心源性患者。原因是妇产科患者本身由于生理容量负荷过重,失血、抢救失血时前期大量输液,血循环容量负荷偏多,左心室壁张力增大。在输血过程中,血液系胶体液,致组织间液回流入血管,进一步加重容量负荷,易发心功能不全、肺淤血、肺水肿,出现急性呼吸困难。临床主要表现为与输血量与输血速度及有关的呼吸困难,多在输血过程中发生。妇产科输血过程中非心源性呼吸困难原因常有:过敏性反应,以血管通透性增加,渗出为主,气道变窄,阻力增加导致呼吸困难; 细菌污染反应、发热反应,以致热源刺激,畏寒发热,全身反应导致急性呼吸困难;溶血反应,以红细胞溶解,大量炎症因子进入血液,导致呼吸困难;输血相关性肺损伤(TRALI),一般认为供者血浆含有白细胞抗体,包括针对HLA-I、HLA-II或中性粒细胞特异性抗原(特别是HNA-3a) 的抗体是常见原因^{[ 4]},抗体抗原反应在肺表现严重低氧血症,导致严重呼吸衰竭。这些非心源性因素多以血管外渗出、炎症反应、抗体抗原反应为主,临床以速发或迟发性呼吸困难为主要表现,对早期心脏容量负荷增加影响不明显甚或导致容量负荷减低,因此左室舒张末期压力不高,导致BNP水平比心力衰竭时低。Mueller等^{[ 5]}研究认为,BNP>500 pg/mL时可诊断为心力衰竭并按心力衰竭治疗。本研究发现,输血过程中BNP高于这一数值者均以心源性呼吸困难强心、利尿治疗,效果理想。而非心源性呼吸困难患者中有一例误诊为心源性呼吸困难,使用利尿剂,引发低血压,使患者病情明显加重,出现急性呼吸衰竭。以气管插管呼吸机支持治疗,最终考虑为TRALI。对于输血过程中发生急性呼吸困难而BNP不高者,适当进行补液扩容治疗是相当必要的,暂可不予以强心利尿药物。由于非心源性急性呼吸困难患者积累仍较少,仍需对非心源性呼吸困难患者血BNP水平进行研究。明确是否每种非心源性因素均不导致BNP升高或者升高程度不同,以期BNP在鉴别输血时急性呼吸困难中有更大作用。

综上所述,BNP在输血急性呼吸困难患者鉴别中具有指导作用,对妇产科输血过程中呼吸困难的准确治疗有重要意义。