近年来,多重耐药菌已成为医院感染重要的病原菌。多重耐药(mutidrug-resistant,MDR)主要是指细菌对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药。泛耐药(pan-drug resistant,PDR) 是指细菌对所有临床上可获得的抗菌药物均耐药。广泛耐药(extensive-drug resistant,XDR)是指细菌对几乎所有的抗菌药物耐药,但仍对1~2种抗菌药物敏感。为进一步加强MDR医院感染的预防与控制,指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作,降低发生医院感染的风险,保障医疗质量和医疗安全,卫生部办公厅印发了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》(卫办医政发〔2011〕5号)。遵照指南精神,为更好地做好多重耐药菌感染控制工作,现将济南军区总医院2006年1月至2011年12月的医院感染菌株进行统计分析。

多重耐药菌感染已经成为困扰临床抗感染治疗的主要难题之一。了解临床多重耐药菌的构成、分布、感染特点等基本信息是控制和减少临床多重耐药菌感染的重要环节。济南军区总医院2006年1月至2011年12月共检出多重耐药菌2 371株(首次分离),以ESBLs阳性菌株最多见,其次是MRSA,检出菌株数呈逐年上升趋势。产ESBLs菌株和MRSA在相应菌种中所占比例分别由2006年的62.25%、47.72%增加到了2011年的88.79%、59.02%。由于ESBLs的作用底物广、易播散、数量种类不断增加,个体差异大,对临床治疗造成了很大威胁^{[ 2]}。 PDR-AB、XDR-PA在2006年、2007年均未检出,自2008年检出第1株XDR-PA后,PDR-AB、XDR-PA检出数量逐年快速增长,2011年统计结果显示PDR-AB占所有检出鲍曼不动杆菌的比例已达50.27%,XDR-PA占所有检出铜绿假单胞菌的比例为19.59%,对这些菌株的抗菌药物治疗已进入“后抗菌药物时代”,另外2011年检出3株产碳青霉烯酶的菌株。在整体多重耐药菌的构成上,产ESBLs菌株始终在整个多重耐药菌的耐药机制中所占比例较大,但自2008年始,PDR-AB、XDR-PA所占比例逐年增多,至2011年,二者占到22.54%,使产ESBLs、MRSA的菌株所占比例相应减少,分别由2006年的86.11%、13.89%左右降到了66.90%、10.14%。

济南军区总医院多重耐药菌检出率居前5位的科室是:保健科、神经外科、重症医学科、普外科及血液科,可能与这些病区的患者年老体弱、自身抵抗力低下且患有基础疾病长期住院、长期平卧易形成坠积性肺炎,大剂量激素、广谱抗菌药物的使用易诱发二重感染^{[ 3, 4]},机体免疫力低下等情况有关。患者病程普遍较长,长期应用于抗菌药物导致耐药菌株产生^{[ 4]}和传播。PDR-AB、XDR-PA发生率最高的科室为:神经外科、保健科、重症医学科病房。鲍曼不动杆菌可以通过产生β-内酰胺酶、改变细胞膜的通透性、主动外排泵、改变药物作用靶点和形成生物膜等机制对抗菌药物产生耐药,尤其是能形成生物膜的鲍曼不动杆菌,临床危害更大^{[ 5]}。对产生生物膜的PDR-AB必须采取隔离患者、专人护理、使用专用医疗设备等综合性防控措施^{[ 5]}。MRSA在外科病区的发生率要高于内科病区。有研究显示,在患者住院时普遍进行快速MRSA筛查不能降低医院内MRSA感染发生率^{[ 6]},也就是说,对MRSA感染的管理,保护易感人群比控制传染源更加重要。

多重耐药菌主要来自于痰等呼吸道标本(>50%),与文献^{[ 7, 8]}报道一致。这可能与临床上的送检习惯有关,济南军区总医院呼吸道标本约占所有送检标本的50%。对痰标本细菌培养的临床价值存在很多争议,呼吸道定植菌的耐药率普遍高于可能病原菌^{[ 9]},实际病原菌中多重耐药菌数量和比例还有待证实。其次是中段尿和分泌物,这主要与临床尿路感染病原菌以大肠埃希菌(ESBLs阳性菌株多)为主有关,在分泌物感染标本中,MRSA的感染率相对较高,与医院获得性MRSA携带者的接触可增加MRSA定植的风险^{[ 10]},应引起重视。通过加强MRSA筛查和监测,及时隔离MRSA感染患者等一系列措施,可有效控制MRSA的蔓延^{[ 11]}。从血液等无菌体液分离菌株有确切的临床意义,但这些菌株中多重耐药菌所占比例远低于以上标本,其原因尚不得而知,还有待进一步研究、分析。

目前国内医院感染状况较为严重,当前的首要工作是掌握我国各地区各医院院内感染,尤其是多重耐药菌感染的流行率和感染率,在此基础上建立适合我国具体情况的感染控制措施,引起临床足够重视,降低其医院感染发生率。