目前对人感染H7N9禽流感发病和病情演变规律还不完全清楚,与2009年甲型H1N1流感,特别是与2009甲型重症流感的异同点有待了解。为了分析人感染H7N9禽流感的临床变化特点,来自上海市公共卫生临床中心医学检验科的研究小组对2013年4月4日起收治的H7N9禽流感患者的外周血象进行了回顾性分析。血象分析结果显示,H7N9禽流感与2009年甲型H1N1流感相比,患者发病初期的淋巴细胞计数降低程度更为明显,同时伴有血小板和嗜酸性粒细胞的明显下降。而治疗后,患者血小板、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞计数均出现明显回升,提示这些血象指标可作为判断患者预后的指标。此项研究观察到的H7N9禽流感患者外周血淋巴细胞减少的现象与国内其他研究组的报道一致。淋巴细胞减少症(lymphopenia)并非仅在H7N9禽流感中出现,而是普遍存在于人季节性流感、2009甲型H1N1流感和H5N1禽流感的患者中,而且淋巴细胞计数的降低程度可能与病情严重程度存在一定的相关性,其机制可能与病毒直接诱导外周血淋巴细胞凋亡有关,提示不同亚型流感病毒作用于宿主免疫系统的机制可能相似。由于T淋巴细胞是宿主机体抗病毒免疫的主力军,为了有效地进行抗病毒治疗,应尽早恢复T淋巴细胞的数量和功能,从而调动宿主自身的抗病毒能力,使感染得到有效地控制。

H7N9禽流感感染症状较普通流感严重,部分患者感染后迅速发展为重症肺炎,并引起多脏器功能不全或衰竭而导致较高的病死率。特别是H7N9禽流感患者多为老年人,基础性疾病较普遍,因而对于H7N9禽流感患者病情变化和多脏器功能的密切监测就显得极为重要。本研究小组在分析患者血象的同时,也较全面地分析了常用血清生物化学指标与H7N9禽流感疾病严重程度及肺外多脏器损伤的相关性,发现轻、重症H7N9禽流感患者发病初期均出现血清C反应蛋白(CRP)水平的显著升高,其中重症患者升高幅度更大,提示CRP水平可用于区分轻重症患者,帮助临床医生判断患者预后。另外,对17例H7N9禽流感住院患者治疗前后心肌标志物、电解质、肝功能指标和肾功能指标进行比较后发现,H7N9禽流感患者的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)及氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)含量增高,提示H7N9禽流感病毒感染可能会造成心肌损伤。因流感病毒而造成的心肌损伤现象在以往对H1N1和H5N1流感重症患者的研究中也曾被报道^{[ 9]}。血清肝功能指标中,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)水平偏高,碱性磷酸酶(ALP)和总蛋白(TP)含量均偏低,提示重症患者可能会出现肝细胞损害、肝脏合成功能下降等情况。上述结果表明,临床常规检测的生化指标能较全面、迅速、直观地反映身体各组织器官的功能状况,对H7N9禽流感的病情监测、预后判断以及治疗策略的选择等有重要的参考价值。

人感染H7N9禽流感的早期临床症状并非特异,表现为常见的流感样症状,但在随后的5~7 d内快速发展成重症肺炎甚至死亡,病例的及时鉴别和确诊成为了临床救治和疫情防控的关键环节。然而,临床确诊病例有赖于实验室的检测结果。因此,国家在4月份为H7N9新型禽流感病毒的诊断试剂开辟了申报的绿色通道。国内多家传染病诊断试剂公司在短期内研发H7N9禽流感病毒的核酸检测试剂盒,并在临床医疗机构和疾控机构进行考核评价。作为国家级流感检测网络实验室,黄浦区疾病预防控制中心微生物实验室对国家流感中心下发引物探针和3种市售商品化H7N9禽流感病毒核酸检测试剂盒同时进行了标本的检测,并对检测效果进行评估。检测结果显示,目前3种市售商品化的实时荧光定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)试剂盒与国家下发引物探针的检测结果符合率为100%,4种试剂均能有效检测出人感染H7N9禽流感病毒核酸。然而,由于此项研究中的阳性病例数较少,尚需在更多的临床标本中验证检测试剂的敏感度和特异性等指标。本研究小组进一步在5例阳性病例的鼻咽拭子和痰液及肺部灌洗液的检测中发现,下呼吸道标本的阳性检出率高于上呼吸道标本,一方面提示H7N9禽流感病毒与2009甲型H1N1流感病毒和H5N1禽流感病毒相似,在人下呼吸道的复制可能更为活跃;另一方面建议临床在病原学诊断和评估抗病毒疗效时尽量采集病例的下呼吸道标本,以提高病毒核酸的阳性检出率。

尽管目前无法回答H7N9新型禽流感病毒是否会在今后的流感高发季节导致人群中大规模流行,为应对可能的疫情暴发,疾控部门应做好疫情监测和预警,科研机构需加快新药研发和疫苗研制等工作,而医疗机构应做好诊断和治疗方面的充分准备工作。例如,对现有的采样方案和实验室诊断技术进行充分评估,在此基础上进行改进和完善;研究现有临床检验指标如何组合应用于病情监测、预警和疗效判断;进一步优化临床现有治疗方案,降低重症发病和病死率等。上述各部门应通过团结协作,共同为国家公共卫生安全、人民健康和社会稳定作出重要贡献。