所有菌株来源于复旦大学附属肿瘤医院2010年1月至2011年12月放、化疗住院患者的病原菌送检标本;质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、肠球菌(ATCC 29212)。

所有培养基和鉴定试剂购于法国生物梅里埃公司。采用VITEK-32全自动微生物分析系统及常规法鉴定;肠杆菌科超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases, ESBLs)和葡萄球菌体外耐甲氧西林检测均为该仪器配套试剂确认;真菌药物敏感性采用DL-96FUNGUS真菌药物敏感性板,以最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)方法进行测定。按美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)标准进行药物敏感性试验。用WHONET5.4软件进行数据分析。

2010年放、化疗住院患者送检标本共852例,其中化疗患者717例,放疗患者135例;2011年放、化疗住院患者送检标本共1 000例,其中化疗患者817例,放疗患者183例。大部分来源于血液标本(占51.6%)和气道分泌物(占36.9%),少部分来源于尿液、静脉置留管等标本。

2011年较2010年临床标本送检率上升,且血培养和尿培养上升明显,见表1:

表1

表1

表1 标本来源分布(例) 标本种类 2010年 2011年 化疗 放疗 合计 化疗 放疗 合计 气道分泌物 304 74 378 262 43 305 尿液 18 — 18 66 3 69 血液 344 42 386 450 120 570 胸腹水 6 7 13 3 1 4 引流液 3 — 3 3 10 13 粪便 22 2 24 10 4 14 静脉置留管 14 7 21 20 2 22 其他 6 3 9 3 — 3 合计 717 135 852 817 183 1 000

表1 标本来源分布(例)

2年间共获得菌株305例,其中2010年156例,阳性率为18.3%,化疗患者144例,放疗患者12例;2011年获得菌株149例,阳性率为14.9%,化疗患者129例,放疗患者20例。2011年菌株阳性率较2010年下降了3.3%。大部分来源于肿瘤患者的气道分泌物(占70.2%),少部分来源于尿液、血液和胸腹水等(分别占9.5%、7.9%和2.6%)。2年间总体住院患者血液标本的菌株阳性率为10%,其中放、化疗患者血液的菌株阳性率较低,仅为2.5%。

经统计比较,2年间放、化疗住院患者院内感染病原菌的主要构成比基本相同,并且以革兰阴性菌为主,分别为57.7%和46.5%。其中鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌仍为主要致病菌,2年内这3种致病菌总数分别占放、化疗患者感染菌株数的15.1%、9.2%和8.5%。鲍曼不动杆菌由2010年的14.1%上升至16.2%,而大肠埃希菌则从13.5%下降至4.7%,有明显下降趋势,其中大肠埃希菌ESBLs的检出率从57.1%下降到28.6%。其次为真菌感染,其中念珠菌为主要致病菌,2010年占所有致病菌的27.0%,2011年有所下降,占20.8%。革兰阳性菌2011年较2010年有所上升,2010年中有8株金黄色葡萄球菌均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(占革兰阳性菌32.0%),有10株为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(占革兰阳性菌21.3%),明显下降。尚未发现耐万古霉素菌,见表2:

表2

表2

表2 病原菌菌种分布 病原菌种类 2010年 2011年 菌株数 (例) 构成比 (%) 菌株数 (例) 构成比 (%) 念珠菌 42 27.0 31 20.8 葡萄球菌 20 12.8 33 22.1 大肠埃希菌 21 13.5 7 4.7 鲍曼不动杆菌 22 14.1 24 16.2 铜绿假单胞菌 12 7.7 14 9.4 肺炎克雷伯菌 14 9.0 11 7.4 肠球菌 3 1.9 11 7.4 肠杆菌 6 3.8 3 2.0 嗜麦芽窄食单胞菌 3 1.9 2 1.3 其他革兰阴性菌 11 7.1 10 6.7 其他革兰阳性菌 2 1.2 3 2.0

表2 病原菌菌种分布

经统计,2010年放、化疗患者院内多重病原菌感染率为20.7%,其中合并2种菌感染率为15.5%,合并3种菌感染率为5.2%;2011年多重病原菌感染率为35.2%,较2010年上升明显,其中合并2种菌感染率为33.3%,合并3种菌感染率为1.9%。

1. 革兰阳性菌耐药性变化 放、化疗住院患者院内感染的革兰阳性菌例数较少,2011年革兰阳性菌耐药率总体较2010年有所下降,但多重耐药的金黄色葡萄球菌比例下降。葡萄球菌对青霉素完全耐药,对红霉素和氨苄西林-舒巴坦耐药率较高。万古霉素和利奈唑烷未见耐药菌株。肠球菌对庆大霉素和四环素耐药率较高,见表3:

表3

表3

表3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%) 抗菌药物 葡萄球菌 肠球菌 2010年 2011年 2010年 2011年 氨苄西林-舒巴坦 65.0 72.7 — — 青霉素 100.0 100.0 — — 红霉素 75.0 78.8 — — 氯霉素 — — 33.3 45.5 庆大霉素 40.0 30.3 66.7 63.6 四环素 — — 66.7 100.0 万古霉素 0.0 0.0 0.0 0.0 头孢唑啉 50.0 48.5 — — 左氧氟沙星 35.0 36.4 0.0 45.5 苯唑西林 65.0 72.7 — — 利福平 15.0 3.0 100.0 36.4 复方磺胺甲口恶唑 55.0 48.5 — — 利奈唑烷 0.0 0.0 0.0 0.0 莫西沙星 25.0 21.2 33.3 45.5

表3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

2. 革兰阴性菌耐药性变化 2年内革兰阴性菌对抗菌药物耐药率有所增加,其中对第1、2代头孢类抗菌药物耐药率增加最明显。然而,对单环类抗菌药物(如氨曲南)和喹诺酮类抗菌药物(如左氧氟沙星)的耐药率显著下降,同时对β-内酰胺酶抑制剂的复合剂(如氨苄西林-舒巴坦)以及碳青霉烯类抗菌药物(如美罗培南)的耐药率也有所下降。

2年间,大肠埃希菌产ESBLs率从2010年的57.1%下降到2011年的28.6%,产ESBLs菌株对多数抗菌药物的耐药率均比非产ESBLs菌株高。没有发现对亚胺培南和美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物耐药的菌株。

大肠埃希菌中,2年内对碳青霉烯类抗菌药物(如亚胺培南和美罗培南)的耐药率仍为0.0%,对单环类抗菌药物(如氨曲南)、磺胺类抗菌药物(如复方磺胺甲口恶唑)、β-内酰胺酶抑制剂的复合剂(如氨苄西林-舒巴坦)以及第3、4代头孢类药物耐药率有所下降,其中单环类下降显著,从2010年的71.4%下降到2011年的28.6%。与2010年CHINET^{[ 1]}结果相比,本研究中亚胺培南和美罗培南的耐药率较低,对第1、2代头孢类药物的耐药率也有所降低,而庆大霉素和环丙沙星有所上升。

肺炎克雷伯菌中,2年内对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类和β-内酰胺酶抑制剂的复合剂全部敏感,对头孢类耐药率上升了9.1%,单环类耐药率下降,氨基组青霉素(如氨苄西林)的耐药率2年内仍为100.0%。总体耐药率与2010年CHINET^{[ 2]}结果相比,除了氨苄西林外,均有所下降。

铜绿假单胞菌对CLSI推荐的临床一线用药的耐药率仍然比较高,而鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等对CLSI推荐的抗菌药物的耐药率较低。其中,鲍曼不动杆菌2年内对第1、2代头孢类药物几乎全部耐药,对于碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类和β-内酰胺酶抑制剂的复合剂的耐药率下降到0.0%。铜绿假单胞菌对第1、2代头孢类药物也全部耐药,2011年相比于2010年,除了单环类和喹诺酮类,对抗菌药物的耐药率上升明显,见表4:

表4

表4

表4 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%) 抗菌药物 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 合计 2010年 2011年 2010年 2011年 2010年 2011年 2010年 2011年 2010年 2011年 头孢唑啉 100.0 100.0 100.0 100.0 61.9 57.1 7.1 9.1 52.8 69.0 头孢克洛 72.7 100.0 100.0 92.9 61.9 57.1 0.0 0.0 51.7 54.9 头孢噻肟 31.8 16.7 58.3 92.9 61.9 42.9 0.0 9.1 34.8 39.4 头孢他啶 18.1 8.3 16.7 42.9 61.9 42.9 0.0 0.0 22.5 25.4 头孢吡肟 22.7 0.0 16.7 42.9 52.4 28.6 0.0 9.1 27.0 22.5 氨曲南 — — 58.3 42.9 71.4 28.6 21.4 9.1 49.4 23.9 环丙沙星 4.5 0.0 83.3 50.0 81.0 57.1 0.0 0.0 22.5 25.4 氨苄西林 — — — — 85.7 85.7 100.0 100.0 85.4 90.1 氨苄西林-舒巴坦 4.5 0.0 — — 38.1 28.6 0.0 0.0 52.8 35.2 亚胺培南 4.5 0.0 25.0 28.6 0.0 0.0 0.0 0.0 7.9 5.6 美罗培南 4.5 0.0 16.7 21.4 0.0 0.0 0.0 0.0 3.4 5.6 阿米卡星 0.0 0.0 0.0 21.4 0.0 14.3 0.0 0.0 0.0 7.0 庆大霉素 13.6 0.0 16.7 21.4 38.1 57.1 0.0 0.0 15.7 18.3 左氧氟沙星 4.5 0.0 33.3 50.0 85.7 42.9 21.4 0.0 51.7 23.9 复方磺胺甲口恶唑 18.1 16.7 — — 38.1 28.6 0.0 0.0 55.0 35.2 哌拉西林-他唑巴坦 5.9 0.0 16.7 28.6 9.5 14.3 0.0 0.0 4.5 9.9

表4 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

5. 真菌耐药性变化 放、化疗住院患者院内感染的念珠菌耐药性2011年相对于2010年有所上升,2010年白念珠菌未见耐药株,而2011年对于氟康唑和伊曲康唑的耐药率分别均为4.5%。其他念珠菌耐药率2011年比2010年都有所上升,见表5:

表5

表5

表5 真菌对抗菌药物的耐药率(%) 抗菌药物 白念珠菌 其他念珠菌 2010年 2011年 2010年 2011年 两性霉素B 0.0 0.0 0.0 33.3 氟康唑 0.0 0.0 0.0 16.7 氟胞嘧啶 0.0 4.5 0.0 33.3 伊曲康唑 0.0 4.5 33.3 33.3 伏立康唑 0.0 0.0 0.0 33.3

表5 真菌对抗菌药物的耐药率(%)

肿瘤患者由于放、化疗等治疗,机体免疫功能低下,容易发生院内感染^{[ 3]}。有研究表明,放、化疗患者普遍白细胞较低^{[ 4]},白细胞<2×10⁹/L,感染概率>50%。

本研究显示,复旦大学附属肿瘤医院2年间放、化疗的肿瘤患者标本中获得的菌株阳性率从2010年的18.3%下降到2011年的14.9%。由于大部分送检标本来源于血液(占51.6%),同时放、化疗患者的血液标本中菌株阳性率较低,仅为2.5%,因此,总体阳性率不高。然而复旦大学附属肿瘤医院2年间住院患者血液标本的总体阳性率为10%,与国内研究报道相符合^{[ 5]}。

从复旦大学附属肿瘤医院2年间对放、化疗的肿瘤患者各类标本中分离的病原菌可以看出,常见病原菌以革兰阴性杆菌为主,其中鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌仍为主要致病菌。2年内,革兰阴性菌对头孢类抗菌药物耐药率增加明显,而对单环类抗菌药物(如氨曲南)的耐药率明显下降,同时对β-内酰胺酶抑制剂的复合剂(如氨苄西林-舒巴坦)、磺胺类抗菌药物(如复方磺胺甲口恶唑)以及碳青霉烯类抗菌药物(如亚胺培南和美罗培南)的耐药率也有所下降。这和复旦大学附属肿瘤医院临床合理控制使用此类抗菌药物有密切关系,其中根据CLSI指南磺胺类抗菌药物适用于尿道肠杆菌科细菌,因此,2年间大肠埃希菌比率明显下降。

其中,大肠埃希菌在常规测试报告的药物分组中,A组抗菌药物(如庆大霉素)耐药率均有所上升,而B组(如碳青霉烯类、β-内酰胺聚酶抑制剂复合剂等)和U组(如磺胺类)耐药率下降。产ESBLs率从2010年的57.1%下降到2011年的28.6%,有研究表明,革兰阴性杆菌体外对第3代头孢和单环类抗菌药物耐药,是由于超广谱抗菌药物的广泛应用而导致革兰阴性杆菌产ESBLs^{[ 6, 7]},因此,2年内复旦大学附属肿瘤医院合理控制单环内脂类抗菌药物的使用,使其产ESBLs明显下降。此外,铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率严重,且呈上升趋势,对第1、2代头孢类全部耐药,对亚胺培南的耐药率明显高于其他革兰阴性杆菌,这和近年来在本菌中发现具有水解碳青霉烯类在内的β-内酰胺抗菌药物的金属酶有关^{[ 8, 9]}。 综上所述,结合CLSI标准,临床上对革兰阴性杆菌的用药原则应首选氨基糖苷类,对产ESBLs的肠杆菌科首选碳青霉烯类抗菌药物,对不动杆菌推荐使用环丙沙星和氨苄西林-舒巴坦。

真菌也是放、化疗肿瘤患者主要感染致病菌,多数来源于气道分泌物。由于骨髓抑制,机体免疫力下降,导致口腔以及消化道的定植菌侵入而发生感染^{[ 10]}。本研究表明白念珠菌为真菌中的主要致病菌,2年间耐药率有所上升,对于氟胞嘧啶和伊曲康唑的耐药率均上升了4.5%,然而对氟康唑的耐药率仍然最低。因此,氟康唑对于真菌有良好的体外抗菌活性,提示本品可能是用于治疗真菌感染的首选经验用药。在研究中发现,临床对于真菌感染的意识不强,然而真菌对于抗菌药物的敏感性较高,只要早发现、早用药,可以有效降低真菌感染率。

2年内革兰阳性球菌的感染率有所上升,其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌比例有所下降,葡萄球菌对青霉素全部耐药,尚未发现耐万古霉素菌^{[ 11]}。根据CLSI指南以及本研究表明,对耐甲氧西林葡萄球菌的用药原则可以首选复方磺胺甲口恶唑和头孢唑啉,对肠球菌的用药原则首选左氧氟沙星。同时,有研究表明深静脉导管置管后易引发革兰阳性球菌感染^{[ 12]},因此,在临床工作中应该加强消毒隔离、无菌操作。

肿瘤患者机体免疫力低下,治疗期间由于强烈的放、化疗,糖皮质激素和免疫抑制剂的使用以及应用静脉插管等,极易引起院内感染^{[ 13]},同时有的患者在治疗中单一抗菌药物给药疗程长或频繁更换品种,易诱发药源性耐药菌株产生。因此,及时掌握致病菌的变迁以及其对抗菌药物的耐药率,合理使用抗菌药物,可以有效降低放、化疗肿瘤患者院内感染率。