引用本文
陈险峰, 周庭银. 痰标本涂片革兰染色镜检的临床意义. 检验医学, 2013, 28(6): 499-502
CHEN Xianfeng, ZHOU Tingyin. The clinical significance of sputum smear Gram staining microscopy. Labratory Medicine, 2013, 28(6): 499-502  
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痰标本涂片革兰染色镜检的临床意义
陈险峰, 周庭银
上海第二军医大学附属长征医院实验诊断科,上海 200003
通讯作者:周庭银,联系电话:021-81886089。

作者简介:陈险峰,女,1969年生,技师,主要从事微生物检验工作。

摘要
目的 对492例痰标本涂片革兰染色镜检结果与其培养结果进行比较,了解痰涂片镜检的临床价值。方法 收集492例痰标本,肉眼观察其性状、颜色等,然后进行涂片、革兰染色、镜检,根据涂片染色结果,将痰标本分为A、B、C三大类。同时对上述痰标本进行培养鉴定, 分析比较镜检结果与细菌检出率的关系。结果 492例痰标本中,涂片合格标本368例,占74.80%;不合格标本124例,占25.20%。共检出426株细菌。在368例涂片合格的标本中,286例检出368株细菌,细菌检出率为77.72%,合格痰标本涂片结果与培养结果的符合率为71.19%。在124例涂片不合格的标本中,44例检出58株细菌,细菌检出率为35.48%。肉眼观察痰标本的性状,黏性、血性和脓性痰的合格率和细菌检出率相对较高,水样或泡沫样痰较低;在不同颜色痰标本中,无色痰的合格率和细菌检出率相对较低。结论 痰标本涂片革兰染色镜检是最简便和经济的呼吸道感染性疾病的快速诊断方法之一。直接涂片的结果比培养快,能在早期为呼吸道感染的诊断和治疗提供重要信息。痰涂片检查可以筛除不合格的痰标本,提高痰培养的细菌检出率,有着非常重要的临床价值。
关键词: 革兰染色; 痰涂片; 细菌培养; 痰性状; 痰颜色
中图分类号:R446.5 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2013)06-0499-04
The clinical significance of sputum smear Gram staining microscopy
CHEN Xianfeng, ZHOU Tingyin
Department of Clinical Laboratory, Changzheng Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
Abstract
Objective To compare the results of sputum smear Gram staining microscopy with their culture results in 492 cases of sputum specimens in order to evaluate the clinical significance of sputum smear Gram staining microscopy. Methods A total of 492 sputum specimens were collected, and their characters and colors of sputum specimens were observed visually. The sputum smear Gram staining microscopy was performed. According to the results, the sputum specimens were classified into A, B and C categories, and were cultured for bacterial identification. The results of microscopy were compared with the detection rate of bacteria. Results There were 368 qualified sputum smear specimens in 492 sputum specimens. The qualified rate was 74.80%. There were 124 substandard specimens, accounting for 25.20%, and 426 bacteria were detected. The bacterial detection rate was 77.72% in the 368 qualified sputum smear specimens,of which 286 specimens detected 368 bacteria. The coincidence rate of the qualified sputum smear results and culture results was 71.19%. The bacterial detection rate was 35.48% in the 124 qualified sputum smear specimens,of which 44 specimens detected 58 bacteria. According to the visual observation, the qualified rates and bacterial detection rates of the mucus, bloody and purulent sputum specimens were relatively high, and that of the water or foam-like sputum specimen was low. The qualified rates and bacterial detection rates of the colorless sputum specimens were low in sputum specimens with different colors. Conclusions The sputum smear Gram staining microscopy is one of the most simple and cheapest rapid diagnosis methods of the respiratory tract infections. It results faster than culture, and can provide important information for patients in early diagnosis and treatment. The sputum smear Gram staining microscopy can screen out qualified sputum smear specimens and increase the bacterial detection rate of sputum culture. Therefore, sputum smear Gram staining microscopy has clinical significance.
Keyword: Gram staining; Sputum smear; Bacterial culture; Sputum character; Sputum color
引言

下呼吸道感染是呼吸系统的常见病,因此对痰标本进行细菌培养及药物敏感性试验具有十分重要的意义。如何把好痰标本质量关是培养前的一个重要问题。在临床工作中所采集的痰标本很多是不合格的标本,结果导致培养不出细菌或即使培养出细菌也并非来自下呼吸道,而是口腔或咽部的正常菌群,这会导致临床误诊及抗菌药物的滥用。本研究对492例痰标本在培养前进行涂片、革兰染色、镜检,根据上皮细胞及白细胞数量的多少,对痰标本的质量进行评价,并和分离培养结果做对照分析。

材料和方法
一、材料

1.标本来源 2010年11月1日至2011年4月1日间,492例痰标本来自上海长征医院住院及门诊患者。

2.试剂和仪器 快速革兰染色液(珠海贝索生物技术有限公司),血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板以及CHROMagarTM琼脂平板(上海科玛嘉微生物有限公司)。VITEK2-Compact自动化微生物鉴定仪及其配套的鉴定板条及药物敏感性分析板条(法国生物梅里埃公司)。

二、方法

1.涂片染色镜检 用无菌棉签尽量挑选脓性、黏液、血性等部位的痰标本,加入少量生理盐水,充分搅拌混匀,制成均匀薄片,自然干燥后革兰染色镜检。观察白细胞和上皮细胞数目,根据《临床微生物检验标准化操作》第2版[ 1],并结合国内外各种文献资料,按照ABC三分类的标准对痰标本进行分类,A、B为合格痰标本,适合做培养,C为不合格痰标本,不适合做培养。

2.分离培养 用无菌盐水洗涤痰标本,使痰液均质化后备用。处理后痰液接种于血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯平板和CHROMagarTM琼脂平板,置5%~10%CO2 环境中,35 ℃培养18~24 h(CHROMagarTM假丝酵母显色平板置30 ℃培养)。细菌培养阳性者用VITEK2- Compact自动化微生物鉴定仪进行鉴定和体外药物敏感性分析。

三、统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据统计分析,各组间率的比较采用 χ2检验,配对资料比较采用配对 χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

结果
一、痰标本的合格率

1. 总合格率 收集492例痰标本,根据痰标本ABC三分类标准,合格的痰标本368例,合格率为74.80% ,其中A类痰标本187例,占总数的38.01%,B类痰标本181例,占总数的36.79%;不合格痰标本C类124例,占总数的25.20%。

2. 不同性状痰合格率的比较 492例痰标本涂片前对标本的性状进行肉眼观察,并按其ABC三分类进行统计,水或泡沫样痰标本合格率低于其他性状痰标本( P<0.001),见 表1。

表1 492例不同性状痰标本合格率的比较

3.不同颜色痰标本合格率的比较 无色的痰标本包括无色透明和无色浑浊2类标本。492例痰标本根据颜色分类见 表2。无色痰标本合格率低于其他颜色痰标本( P<0.001)。

表2 不同颜色痰标本合格率的比较
二、痰标本的细菌检出率

1. ABC三分类与检出率的关系 492例痰标本有330例标本检出有细菌(排除草绿色链球菌、奈瑟菌等口腔正常菌群),阳性检出率为67.03%(复数菌仅算1例),合格标本的检出率为77.72%(286/368),不合格标本的检出率为35.48%(44/124),两者比较差异有统计学意义( P<0.01),见 表3。

表3 ABC三分类痰标本细菌检出率

2.痰标本性状与细菌检出率的关系 痰涂片的性状可以分为4类,即脓性、黏液状、血性和水样或泡沫样。水或泡沫样痰标本细菌检出率低于其他性状痰标本( P<0.01),见 表4。

表4 痰标本性状与细菌检出率比较

3.痰标本颜色与细菌检出率的关系 根据痰标本的颜色可以分为无色(无色透明、无色浑浊)、白色、淡黄色、黄色、黄绿色、铁锈色、红色等7类,无色痰标本细菌检出率低于其他颜色痰标本( P<0.05),见 表5。

表5 痰标本颜色与细菌检出率比较
三、合格痰标本涂片与培养的符合率

痰涂片与培养对照的结果可以分为4类,即涂片和培养均阳性、涂片和培养均阴性、涂片阳性而培养阴性、涂片阴性而培养阳性。合格痰标本涂片结果与培养结果差异有统计学意义( P<0.01),其符合率为71.19%(262/368),见 表6、 表7。

表6 368例合格痰标本涂片和培养结果比较[例(%)]
表7 不同ABC分类痰标本涂片与培养结果的比较[例(%)]
讨论

根据ABC分类法对痰标本是否合格进行分类,各地的报道各不相同,2003年韩志伟等[ 2]报道314份痰标本合格率为74.0%,杨娇英等[ 3]报道200份标本的合格率仅有42.5%,肖卓[ 4]报道174例临床痰标本合格率为36.2%。本研究492例痰标本,合格368例,占74.80%,与韩志伟等报道基本一致。

造成痰标本合格率差异主要有两方面因素。一方面是临床医护人员对痰标本采集不重视,如留置痰液不规范,往往医护人员没有给予患者指导,导致患者没有从深部咳痰,留取的是唾液标本。另一方面是实验室检验人员的问题,在痰涂片时没有选择脓性、黏性或血性的部位挑取涂片,涂片厚薄程度不当等。这些因素都会不同程度地影响痰涂片的质量。

痰标本合格率的判断取决于低倍镜下的白细胞数和上皮细胞数,而涂片的厚薄能直接影响镜下细胞的数量。涂片太厚会导致细胞数量过多,细胞之间彼此相叠,导致白细胞和上皮细胞计数的误差;涂片太薄导致细胞量少,从而影响合格率的判断。因此涂片不但要求厚薄适宜,也要求涂片均匀。有时尽管制片过程中检验人员做到了均匀涂片,但也不能保证镜下细胞和细菌都是均匀分布的,所以镜检需要观察多个视野才能保证镜检的准确性。

在处理痰标本之前,对标本进行肉眼观察, 表1结果显示不同性状的痰标本其合格率差异很大。尤其是脓性、血性标本的合格率相对较高,而水样或泡沫样痰的合格率较低。所以在镜检前肉眼筛选痰标本的过程中,要特别关注水样或泡沫样的标本,应根据镜检的结果决定是否重新留置标本。 表2结果显示,不同颜色痰标本的合格率也不同,无色痰的合格率相对较低。

表3结果显示A、B 2类标本的检出率相对较高,是由于A、B 2类标本中脓性、黏液等标本较多,而C类标本中大多是水样或泡沫样标本之故。

表4结果显示水样或泡沫样痰标本细菌检出率较低。而脓性痰和血性痰的检出率都相对较高。这表明脓性或血性的标本细菌感染的概率较大,遇到脓性或血性标本时应该仔细观察镜下细菌形态和培养的结果,避免细菌漏检。

表5结果显示通过颜色区分的培养结果有着明显的不同,这与国外Johnson等[ 5]报道的结果基本一致。淡黄色、黄绿色、黄色和铁锈色痰标本细菌的检出率相对较高。如果痰液标本是白色或无色的,其细菌检出率很低。根据颜色对标本进行初筛,判断是否继续培养或重新留置标本。

表6结果显示,368例痰标本中涂片与培养结果的符合率达到71.19%,与国内学者张蓓等[ 6]报道在160份合格痰标本中涂片与培养结果的符合率为75.0%的结果基本一致,但较贺靖冬等[ 7]的65.6%结果稍高,证明痰涂片检查对细菌培养结果具有预先判断的辅助价值。

表7中出现涂片阳性、培养未见相应细菌的情况,可能是痰标本中苛养菌不能在普通培养基上生长或是其他生长缓慢的细菌所致,另外痰标本不及时送检也可以导致细菌死亡。有文献表明见到有芽胞的革兰阳性杆菌及两端尖的革兰阴性杆菌,而培养阴性,可能是由于厌氧菌感染,在普通条件下不能生长之故[ 6]。但镜下细菌是否为厌氧菌值得进一步探讨。

一般而言,镜检看到的细菌在合适的培养条件下都应该能被培养出来,但 表7中出现涂片未见到细菌而培养检出相应细菌的情况,有可能是涂片太薄,没有挑取脓性或黏性标本,或是不动杆菌属,其镜下形态呈革兰阴性球杆菌形态,与奈瑟菌相似,易混淆。这些都是造成涂片阴性而培养阳性的重要原因。

综上所述,痰标本涂片的革兰染色是最简便和经济的下呼吸道感染性疾病的快速诊断方法之一,其结果比培养快,并且能在早期为患者的治疗和诊断提供重要信息。痰涂片革兰染色可以筛选出合格的痰标本,提高痰培养的细菌检出率[ 8]。肉眼观察痰标本的性状和颜色可以对细菌培养结果具有预先判断的辅助价值。若对痰标本不进行镜检剔除,所有痰标本均进行培养,会使细菌检出率下降,有可能导致病原学诊断的错误。根据涂片染色的结果可以判断细菌的革兰属性,观察细菌的形态大小和排列方式,初步判断细菌种类,从而协助临床选择抗菌药物。检验人员在鉴定细菌时应结合涂片与培养结果,判断两者是否一致,这种做法有助于提高痰标本细菌检出的准确性,所以痰标本革兰染色涂片是非常有价值的。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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