引用本文
吉强, 顾星, 周军, 陈冬梅, 殷月鹏, 高春芳. 乙型肝炎患者肝移植前后实验室常规检测指标的变化及意义分析. 2013, 28(3): 178-182
JI Qiang, GU Xing, ZHOU Jun, CHEN Dongmei, YIN Yuepeng, GAO Chunfang. The changes and significance of clinical routine laboratory test results in hepatitis B patients before and after undergoing liver transplantation. Labratory Medicine, 2013, 28(3): 178-182  
Permissions
Copyright©2013, 《检验医学》编辑部
《检验医学》编辑部
乙型肝炎患者肝移植前后实验室常规检测指标的变化及意义分析
吉强, 顾星, 周军, 陈冬梅, 殷月鹏, 高春芳
第二军医大学东方肝胆外科医院实验诊断科,上海 200438
通讯作者:高春芳,联系电话:021-81875131

作者简介:吉强,男,1976年生,学士,主管技师,主要从事临床检验工作。

摘要
目的

分析乙型肝炎患者行肝移植手术前后实验室常规检测指标的变化特征,探讨患者手术前后及恢复过程中的规律和特点。

方法

回顾性分析44例术前采用抗病毒治疗的肝移植受者术前和术后1、10、20、30 d丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、总胆汁酸(TBA)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)、血糖(GLU)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、血小板(PLT)以及乙型肝炎病毒(HBV) DNA载量等各项指标的变化规律,结果用中位数(范围)表示。

结果

AST和ALT术前分别为70.2(15.5 ~ 539.6)IU/L和44.1(5.8 ~ 255.5)IU/L,术后1 d急剧上升至1 506.4(172.4 ~ 5 195.3)IU/L和749.1(142.2 ~ 2 874.2)IU/L,术后10 d快速下降至117.3(17.2 ~ 900.4)IU/L和135.3(27.5 ~ 1 237.1)IU/L,术后20 d接近正常水平。GGT和ALP术后1 d活性稍下降,10 d后上升,30 d后大部分患者仍保持高水平。TBil和DBil术后较术前大多持续下降,30 d后接近正常。TP、Alb术后1 d稍下降,10 d后基本恢复正常水平,而PAlb术后持续升高。 TBA术后持续下降。PT和APTT术后明显延长,10 d后基本恢复正常。PLT术后下降,10 d后基本恢复正常。除2例术前、术后乙型肝炎血清标志物和HBV DNA无明显变化外,其余42例肝移植患者术后血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)全部转阴,乙型肝炎表面抗体(抗HBs)全部转阳,HBV DNA水平低于检测下限。

结论

肝移植术外加抗病毒和免疫学的综合治疗方案,可使HBsAg、乙型肝炎e抗原(HBeAg)发生血清学转换并大大降低血清中HBV DNA检出率和乙型肝炎复发率。肝移植围手术期常规检测指标改变的规律和特点可能为临床病情判断提供依据。

关键词: 血清标志物; 肝移植; 乙型肝炎病毒; 乙型肝炎
中图分类号:R446.62 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2013)03-178-05
The changes and significance of clinical routine laboratory test results in hepatitis B patients before and after undergoing liver transplantation
JI Qiang, GU Xing, ZHOU Jun, CHEN Dongmei, YIN Yuepeng, GAO Chunfang
Department of Clinical Laboratory,Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200438,China
Abstract
Objective

To analyze the changes of clinical routine laboratory test results in patients with hepatitis B before and after undergoing liver transplantation, and investigate the regularity and characteristics before and after undergoing liver transplantation and in the period of recovery.

Methods

A retrospective study was performed in 44 patients with preoperative antiviral therapy undergoing liver transplantation. Alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), total bilirubin (TBil), direct bilirubin (DBil), total bile acid (TBA), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyltransferase (GGT), total protein (TP), albumin (Alb), prealbumin (PAlb), glucose (GLU), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), platelet (PLT) and hepatitis B virus (HBV) DNA load and other clinical routine laboratory tests were determined before and 1,10,20,30 d after undergoing liver transplantation. The results were expressed as median(range).

Results

Before the operation, AST and ALT were 70.2(15.5-539.6) IU/L and 44.1(5.8-255.5) IU/L, and they increased sharply to 1 506.4(172.4-5 195.3) IU/L and 749.1(142.2-2 874.2)IU/L after 1d, and then quickly dropped to 117.3(17.2-900.4) IU/L and 135.3(27.5-1 237.1) IU/L after 10 d, and ended up with the normal levels after 20 d. GGT and ALP decreased slightly after 1 d, and they increased after 10 d,and then remained high after 30 d. TBil and DBil mostly continued to decline, and came back to normal after 30 d. TP and Alb slightly decreased after 1 d, and returned to be normal after 10 d. PAlb continued to increase after the operation. TBA decreased after the operation. PT and APTT were prolonged after the operation, and returned to be normal after 10 d. PLT declined after the operation, and returned to be normal after 10 d. Except for 2 patients who had no change in serum hepatitis B markers and HBV DNA loads between preoperation and postoperation, the remaining 42 patients became negative in serum hepatitis B surface antigen (HBsAb) and turned positive in serum anti-hepatitis B surface antigen antibody (anti-HBs antibody), and their HBV DNA loads became lower than the limit of detection.

Conclusions

Liver transplantation combined with comprehensive antiviral and immunological treatments can induce the seroconversion of HBsAg and hepatitis B e antigen(HBeAg), and has significant reduction of HBV DNA detection rate and hepatitis B recurrence rate. The variations and characteristics of perioperative routine laboratory test results in patients undergoing liver transplantation may perform as a basis for clinical condition judgments.

Keyword: Serum marker; Liver transplantation; Hepatitis B virus; Hepatitis B
引言

目前乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝功能衰竭最有效的治疗方法是肝移植,但是因为肝源有限和患者经济能力使肝移植受到了限制。我国肝移植受者多为乙型肝炎相关性疾病患者,肝移植后乙型肝炎复发率高[ 1]。20世纪90年代初Todo等[ 2]及O'Grady等[ 3]报道,乙型肝炎相关性肝硬化肝移植受者乙型肝炎复发率为70%80%。肝移植后乙型肝炎复发损害移植物功能,影响患者长期生存率,并且由于肝移植后机体免疫状况较移植前复杂,一旦复发,则可能迅速纤维化甚至癌变。然而目前对于肝移植后患者HBV血清标志物及HBV DNA的变化规律还不清楚,也不了解围手术期因素对其的影响,不利于判断术后病情的发展变化。因此,本研究通过回顾性研究44例肝移植患者手术前后实验室常规检测指标动态变化谱,旨在了解其变化规律,以期为临床进行病情判断和处理提供依据。

材料和方法
一、研究对象

2004年5月30日至2008年1月22日因乙型肝炎相关疾病在东方肝胆外科医院接受肝移植并术前采用拉米夫定抗病毒治疗的患者44例,其中男31例,女13例;治疗前乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎核心抗体(抗HBc)同时阳性14例, HBsAg、乙型肝炎e抗体(抗HBe)和抗HBc同时阳性11例,HBsAg和抗HBc同时阳性18例及HBsAg阴性(临界)而抗HBc阳性1例;HBV DNA 含量均>1 000 IU/mL。

二、分析时间点

按术前、术后1、10、20和30 d 5个时间点,部分指标最长分析时间为术后12个月,分析该时间范围内HBV血清标志物阳性人数与总人数之比及该时段内HBV DNA水平。

三、检测方法

采用日立7600全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、总胆汁酸(TBA)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)和血糖(GLU)等;采用实时荧光聚合酶链反应(PCR)定量检测HBV DNA,检测试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供;HBV血清标志物采用ArchitectⅠ系统化学发光微粒子免疫分析技术,试剂由美国雅培制药有限公司诊断产品部提供;血小板(PLT)由全自动五分类血液分析仪XE-2100及配套原装试剂检测;凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)用Sysmex CA-1500型全自动凝血分析仪及配套试剂测定。

四、抗病毒治疗及术后免疫治疗

1.术前 患者确定肝移植后予拉米夫定口服,0.1 g/d,持续2周以上。

2.术后 常规口服拉米夫定0.1 g/d;肌注小剂量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg),术前HBV DNA>1 000 IU/mL者,术中无肝期开始后予以HBIg 4 000 U肌内注射,术后400 U/d持续2周,用药时间不固定,术后2个月内HBIg浓度维持在>500 U/L,2个月至1年内维持在>300 U/L,1年后>100 U/L。

3.术后免疫治疗(采用二联用药方案) 分别为糖皮质激素+环孢素或糖皮质激素+他克莫司(tacrolimus),其中糖皮质激素在肝移植后3个月内停用。环孢素和他克莫司血药浓度控制在治疗窗范围内。

五、统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以 x- ±s表示,2组数据间均数比较采用 t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(范围)表示,用秩和检验进行分析;相关分析采用直线相关性分析和Spearman相关分析;样本率的比较用 χ2检验。以 P<0.05为差异具有统计学意义。

结果
一、不同时间点临床实验室常规生化检测指标变化趋势

各临床实验室常规检测指标在术前、术后各时间点变化明显,见 图1。TP、Alb术前为(69.2±7.4)g/L和(37.7 ± 4.0)g/L,术后变化不大,基本接近或在正常范围内。而PAlb术前明显偏低,术后持续升高,10 d后基本恢复正常水平,上升幅度非常明显。TP与Alb变化基本一致。AST和ALT术前分别为70.2(15.5 ~ 539.6)IU/L和44.1(5.8 ~ 255.5) IU/L,术后1 d明显升高至1 506.4(172.4 ~ 5 195.3)IU/L和749.1(142.2 ~ 2 874.2)IU/L,高出术前20倍以上,个体差异很大,术后10 d快速下降至117.3(17.2 ~ 900.4)IU/L和135.3(27.5 ~ 1 237.1)IU/L,20和30 d均大幅下降,30 d时,ALT基本降至接近术前1倍水平,AST基本降至接近正常水平。GGT、ALP术前分别为109.5(18.0 ~ 757.0)IU/L和114.0(51.0 ~ 696.0)IU/L,术后1 d低于术前水平,术后10、20、30 d时与术前水平接近,ALP术后4个月仍保持高水平。GLU在术后1 d为(16.71 ± 4.42)μmol/L,显著升高至正常值数倍,10 d左右降至近正常值,而术前PT、APTT接近正常,术后1 d明显异常,术后10 d左右恢复正常。TBil和DBil结果个体差异很大,术前分别为26.8(10.3 ~ 681.2)μmol/L和12.2 (3.4 ~ 468.7)μmol/L,在术后1 d明显升高至正常值数倍,分别为53.0(9.7 ~ 323.2)μmol/L和34.5(5.6 ~ 240.1)μmol/L,30 d后接近正常。TBA个体差异也很大,术前为9.3(1.1 ~ 328.0)μmol/L,术后持续下降,术后30 d左右降至3.5(0.0 ~ 145.9)μmol/L。而PLT术前接近正常,术后下降,10 d左右显著回升至正常水平。

图1 44例肝移植患者围手术期不同时间点常规生化检测指标变化趋势图注:a图为不同时间点TP、Alb、和PAlb变化趋势;b图为不同时间点ALT和AST变化趋势;c图为不同时间点GGT和ALP变化趋势;d图为不同时间点GLU、PT和APTT变化趋势;e图为不同时间点TBil、DBil和TBA变化趋势;f图为不同时间点PLT变化趋势

二、实验室常规检测指标之间的相关性

本研究中一些检测指标之间的相关性非常好,如PT和APTT相关性为0.739( P<0.001),TP与Alb相关性为0.740( P<0.001),GGT与ALP相关性为0.753( P<0.001),ALT与AST相关性为0.892( P<0.001),TBil与DBil相关性甚至达到0.992( P<0.001),其他一些指标之间也具有很高的相关性。提示这些指标在肝移植围手术期的变化具有一定相关性。

三、手术前后HBV DNA水平和HBV血清标志物动态变化情况

手术前后HBV DNA水平和HBV血清标志物动态变化情况见 图2,术前有43例患者HBV DNA水平>1 000 IU/mL;术后1 d HBV DNA水平>1 000 IU/mL只有5例,而术后10 d以后HBV DNA水平>1 000 IU/mL只有1例。HBsAg阳性率术前达到98%,术后降至5%以下;抗HBs阳性率由术前的7%上升至术后的98%;HBeAg阳性率由术前的32%下降至术后的2%以下;抗HBe阳性率由术前的25%上升至术后的45%;抗HBc全部为阳性,手术前后阳性率无变化。

图2 44例肝移植患者手术前后HBV DNA 3个水平分组构成比例和HBV血清标志物阳性率变化图

讨论

目前肝移植已成为治疗各种终末期肝病的有效方法[ 4],然而原位肝移植手术创伤大,对机体影响明显,围手术期常出现严重的代谢紊乱,移植受者体内环境变化剧烈,术中及术后应严密监测各种情况的变化,及时准确处理,保证内环境的稳定对预后至关重要。

肝脏是人体内最大的多功能实质性器官,在肝功能生化方面影响最多。其中PAlb全部由肝细胞合成,半衰期仅为1.9 d,远比Alb短。本研究结果显示,TP和Alb水平术后先下降然后逐渐升高,且两者升高幅度远小于PAlb,约在术后20 d左右才达到术前水平,明显晚于PAlb升高时间。因此,PAlb比Alb更能准确反映肝脏的合成功能,对急性肝功能衰竭诊断有意义,能更快地反映肝功能恢复的情况。ALT和AST是反映肝脏损伤的敏感指标,无论是肝细胞通透性增高还是肝细胞坏死均可引起二者升高[ 5]。我们检测发现ALT和AST在肝移植手术后显著上升,然后逐渐下降,这主要因手术过程造成肝细胞损伤,肝细胞内大量转氨酶释放入外周血引起。两者都呈单峰变化,术后1 d骤高,出现了峰值,这可能与肝脏的手术再灌注损伤有关。在排除其他脏器的病变时,血清ALT和AST的升高一定程度上可反映肝细胞的损伤程度。早期原位肝移植患者术后多伴有GLU升高,其机制仍不是十分清楚,可能原因有相关文献报道[ 6, 7, 8]。肝移植后由于种种因素使GLU浓度较正常高3~5倍,这与我们的研究结果相一致。此外,从我们的研究结果发现胆红素术前偏高,这首先考虑可能是术前重型肝炎导致高胆红素,术后1 d明显升高后逐渐下降,可能与缺血再灌注损伤、急性排斥反应和胆道并发症[ 9]相关。目前对于胆汁酸在肝脏移植围手术期的变化及其意义探讨较少,本研究结果提示胆汁酸也可以作为一个观察移植后肝脏功能的比较敏感的指标之一。

同时肝脏也是生成凝血因子的重要器官,肝损害时往往首先表现为出凝血功能异常[ 10]。严重肝病时,机体会产生复杂的止凝血功能紊乱,术前血液常呈低凝状态[ 11, 12],新肝期后再灌注损伤及凝血因子消耗,凝血功能会进一步下降[ 13]。此外PLT减少也是肝移植后常见的并发症之一。本研究结果显示术前PLT水平正常,这可能与术前补充PLT有关。本研究结果与有关文献报道一致[ 14],具有一致的变化规律。因此,在新肝没有完全恢复功能期间,重点是补充各种凝血因子。

从实验室常规检测指标之间的相关性研究结果中可以看出,一些指标之间有很好的相关性,在肝移植围手术期的变化具一定的规律性,这和肝移植手术期间患者生理变化密切相关,所以谙熟此规律对肝移植选择和治疗具有一定的指导性。

此外,我们发现乙型肝炎患者肝移植前后HBV DNA水平和病毒血清学指标的变化也是具有非常显著差异的,其具体机制已有研究,但尚不清楚[ 15, 16]。从本研究结果看,HBV DNA水平在移植后基本低于检测下限,而病毒血清学指标中HBsAg、HBeAg术后显著下降,绝大部分患者在检测限水平转阴,相反抗HBs在术后逐渐升高,甚至半年后仍然保持很高水平。

上述这些指标波动常反映新肝植入体内后机体发生的病理生理改变,综合分析这些试验结果的动态改变,对判断移植效果有重要的指导意义。当发生感染、排异、新生物肿瘤转移时,这些指标又有程度不同的增高或降低的表现,并有一定的规律性。另外在摘除HBV感染的肝脏后,是否是无新生HBsAg、HBeAg的释放而导致外周循环中的HBsAg、抗HBe含量发生逆转,或切除HBV感染的肝脏后机体发生了对循环HBeAg的免疫解禁?这些疑问和猜测有待于进一步研究和证实。而HBV血清标志物和HBV DNA水平变化在一定程度上反映了围手术期及后期抗病毒治疗效果[ 17]。从以上结果可以看出,合理的肝移植治疗对患者的治疗效果是显而易见的,在条件许可的情况下本研究还需要进一步跟踪移植患者移植后的长期情况,以观察移植长期疗效及问题,借此来提高肝移植的治疗效果以及避免一些并发症的发生,并提高肝移植治疗的综合效益,临床上认真仔细观察和分析这些指标的变化,对指导治疗及预后显得至关重要和必要。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] He XS, Huang JF, Chen GH, et al. Orthotopic liver transplantation for fulminant hepatitis B[J]. World J Gastroenterol, 2000, 6(3): 398-399. [本文引用:1]
[2] Todo S, Demetris AJ, Van Thiel D, et al. Orthotopic liver transplantation for patients with hepatitis B virus-related liver disease[J]. Hepatology, 1991, 13(4): 619-626. [本文引用:1]
[3] O'Grady JGSmith HM, Davies SE, et al. , Hepatitis B virus reinfection after orthotopic liver transplantation. Serological and clinical implications[J]. J Hepatol, 1992, 14(1): 104-111. [本文引用:1] [JCR: 9.858]
[4] 陈实. 器官移植新进展[J]. 临床外科杂志, 2004, 12(1): 41-42. [本文引用:1]
[5] 唐映梅, 何晓顺, 陈规划, 等. 肝移植术后早期肝功能的动态变化及其对预后的价值[J]. 中华内科杂志, 2005, 44(4): 268-271. [本文引用:1]
[6] 范鹏飞. 原位肝移植术后严格的血糖控制对术后早期感染的影响[J]. 中国医药导报, 2009, 6(14): 7-9. [本文引用:1]
[7] 罗显荣, 陈丽丽, 杨永红, 等. 肝移植术后早期高血糖的治疗经验[J]. 中国糖尿病杂志, 2009, 17(1): 54-55. [本文引用:1]
[8] Kuo HT, Sampaio MS, Ye X, et al. Risk factors for new-onset diabetes mellitus in adult liver transplant recipients, an analysis of the organ procurement and transplant network/united network for organ sharing database[J]. Transplantation, 2010, 89(9): 1134-1140. [本文引用:1] [JCR: 3.781]
[9] Lin TS, Concejero AM, Chen CL, et al. Routine microsurgical biliary reconstruction decreases early anastomotic complications in living donor liver trans-plantation[J] . Liver Transpl, 2009, 15(12): 1766-1775. [本文引用:1]
[10] 季学闻, 张金辉, 赵晋明, 等. 肝移植围手术期出凝血功能的变化[J]. 器官移植, 2010, 1(3): 170-172. [本文引用:1]
[11] 黑子清, 甘小亮, 罗刚健, 等. 重型肝炎和肝癌病人肝移植术中凝血功能的变化[J]. 临床麻醉学杂志, 2006, 22(5): 321-323. [本文引用:1]
[12] 张裕霞, 张秀生, 杜洪印, 等. 肝移植术中凝血及血小板功能的变化[J]. 临床麻醉学杂志, 2005, 21(1): 36-37. [本文引用:1]
[13] 宇鹏, 韩曙君, 雷志礼, 等. 活体肝移植术中血流动力学和凝血功能的变化[J]. 临床麻醉学杂志, 2010, 26(7): 590-592. [本文引用:1]
[14] 莫利求, 杨璐, 袁宝龙, 等. 肝移植术前血小板水平的临床意义探讨[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2008, 29(2): 106-108. [本文引用:1]
[15] Skagen CL, Jou JH, Said A. Risk of de novo hepatitis in liver recipients from hepatitis-B core antibody-positive grafts-a systematic analysis[J]. Clin Transplant, 2011, 25(3): E243-E249. [本文引用:1] [JCR: 1.634]
[16] Ishigami M, Kamei H, Nakamura T, et al. Different effect of HBV vaccine after liver transplantation between chronic HBV carriers and non-HBV patients who received HBcAb-positive grafts[J]. J Gastroenterol, 2011, 46(3): 367-377. [本文引用:1] [JCR: 3.788]
[17] Vizzini G, Gruttadauria S, Volpes R, et al. Lamivudine monoprophylaxis for de novo HBV infection in HBsAg-negative recipients with HBcAb-positive liver grafts[J]. Clin Transplant, 20l1, 25(1): E77-E81. [本文引用:1]