近年假性Chediak-Higashi(pseudo-chediak-higashi,PCH)异常在急性白血病的形态学诊断、鉴别诊断与判断预后中有越来越重要的作用^[1,2,3],日益受到国内外学者重视,研究深度逐渐增加,与临床关系也更加密切。流式细胞术、分子生物学、细胞遗传学这些先进技术对白血病细胞PCH异常的发生机理得到初步阐明,但仍存在争议。我们对1例出现PCH异常的急性单核细胞白血病进行了形态学、免疫表型及细胞遗传学研究。

患者女,42岁,无明显诱因出现左腋下淋巴结肿大,1周后肿物增大至3×1 cm,1月后出现发热,伴有咳嗽、咳痰,不伴胸闷、胸痛、憋喘,不伴盗汗、头痛及头晕,自行口服阿司匹林、“安乃近”后体温可逐渐下降,曾在外院就诊查血常规,白细胞增高,给予抗感染治疗输注3 d,无明显好转,为进一步治疗入住河北医科大学第二医院。患者1年前行阑尾切除术。

体检:体温36.4 ℃,脉搏84次/分,呼吸20次/分,血压15.20/9.73 kPa,神清,全身皮肤黏膜未见出血点及瘀斑,左腋下可扪及一2 cm×2 cm淋巴结,触痛、质韧,无粘连。咽部稍充血,胸骨无压痛,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,未及杂音,腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,双下肢无水肿。

血常规:红细胞(RBC) 3.07×10¹²/L,血红蛋白(Hb) 95 g/L,白细胞(WBC) 92.87×10⁹/L,血小板(PLT) 90×10⁹/L,幼稚细胞占0.86。外周血涂片中原始及幼稚细胞胞质内未见包涵体。

骨髓象:有核细胞增生明显活跃。其中原幼细胞占0.78,该细胞体积较大,核呈圆形或椭圆形,染色质细致,可见核仁,胞质量较丰富,染灰蓝色,部分细胞胞质中可见体积大的圆形或不规则形紫红色包涵体,部分出现于大的空泡内(图1~2):

图1

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	图1 骨髓涂片[幼稚细胞胞质中巨大紫红色包涵体(瑞-姬染色,×1 000)]

图2

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	图2 骨髓涂片[幼稚细胞胞质中多个不规则巨大紫红色包涵体及空泡形成(瑞-姬染色,×1 000)]

有的包涵体位于细胞核上(图3),Auer 小体易见(图4):

图3

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	图3 骨髓涂片[幼稚细胞胞核上不规则巨大紫红色包涵体及空泡形成(瑞-姬染色,×1 000)]

图4

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	图4 骨髓涂片[幼稚细胞胞质中Auer小体(瑞-姬染色,×1 000)]

CT平扫:双腋下淡薄小结节影,脾大;B超检查:左腋下、左侧腹股沟多发肿大淋巴结,子宫增大,双颈部未见明显肿大淋巴结。

诊疗经过:根据临床及实验室检查,按《血液病诊断及疗效标准》^[4]确诊为急性单核细胞白血病。给于DA方案(柔红霉素6 mg d1-3,阿糖胞苷150 mg q12 h d1-7)化疗,血象未见明显缓解并伴发热,骨髓中原幼细胞减少;1个月后给于CAG方案(阿糖胞苷10 mg q12 h d1-14,阿柔比星10 mg d1-10,粒细胞刺激因子30 μg d1-7)化疗;1个月后又给于MAE方案(MT210 mg d1-3,Ara-C200 g d1-7,VP16 100 mg d1-5)化疗。骨髓抑制期给于酚磺乙胺止血,头孢哌酮舒巴坦联合阿米卡星抗感染治疗,并给予2 U RBC及2人份PLT输注。但患者一直未缓解,患者及其家属要求出院。

PCH异常形态由Didisheim等^[1,2]在1例急性早幼粒细胞白血病中首次描述,常出现于粒细胞、单核细胞中,在急性髓系白血病(AML)、慢性粒细胞白血病(CML)、骨髓增生异常综合征(MDS)中均有报道,主要多见于AML-M2、AML-M3。有学者证实这种巨大颗粒是嗜苯胺蓝性的具有同源性质的一种圆形结构,可能由初级颗粒融合而成和(或)伴随有小的致密空泡融合^[5,6]。我们曾对203例各种急性白血病进行形态学观察^[7],发现PCH异常形态在粒细胞系、单核细胞系、淋巴细胞系白血病中特点各异,其中AML-M4、AML-M5中常见PCH颗粒及空泡形成现象,而在急性淋巴细胞白血病中未见PCH异常。本例患者诊断为AML-M5,骨髓涂片中原始、幼稚细胞胞质中可见1个至多个PCH包涵体,且部分在空泡内,与以往观察不同的是有的包涵体位于细胞核上。

文献报道细胞化学染色PCH颗粒POX阳性^[2,3,8,9],α-NAE染色有的报道为阴性^[2],有的报道部分阳性,过碘酸-Schiff反应有报道为颗粒状阳性^[2],有的为阴性。有文献^[10]曾报道1例混合表型急性白血病细胞PCH包涵体的细胞化学染色:POX阴性,α-NAE、过碘酸-Schiff、甲苯胺蓝染色均阳性,ACP部分阳性。证实此种包涵体属于溶酶体,含有酸性水解酶及硫化酸性粘多糖,而且其特殊性是POX染色阴性的巨大包涵体周围出现环状阳性颗粒。本例患者PCH包涵体POX阴性,空泡周围有阳性颗粒,α-NAE、ACP、过碘酸-Schiff、甲苯胺蓝染色均阴性。说明在不同类型的白血病中形态不同,细胞化学染色也有所不同。

有研究^[3]对5例伴有PCH异常的急性白血病原始细胞进行流式分析显示5例均有CD2异常表达,而无CyCD3表达。由于CD2具有与Src家族蛋白质酪氨酸激酶Lck和Fyn物理结合的特性,其与CD2受体结合会触发Lck和Fyn的激活,导致多种底物酪氨酸磷酸化及钙流通^[11],由此推测CD2与CD2受体结合可能会刺激原始细胞异常颗粒的形成,建议CD2可以作为AML PCH异常免疫表型的一种标志。但Rao等^[2]报道的原始细胞未见CD2表达。本例患者CD2阳性,CyCD3阴性,与文献报道一致,可能是导致巨大包涵体异常形成的机理之一。

大量研究表明细胞遗传学异常对AML患者有预后意义^[12]。在伴PCH异常的不同AML患者中细胞遗传学有不同表现,有报道^[3]5例中有1例为染色体t(8;21)易位,1例染色体复杂异常,3例正常核型。也有染色体t(15;17)易位^[13]、染色体10的三倍体异常^[14]、t(10;11)(p13;q14)易位^[15]等一系列个例报道,由此推测PCH颗粒异常与细胞遗传学变化无明显相关性。本例患者染色体检查结果为46,XX[5];基因检查结果为NPM1阳性;FLT3/ITD阳性;C-KITD8阴性,其细胞遗传学特点与文献报道各不相同。文献报道NPM1突变与急性粒单核细胞白血病和急性单核细胞白血病密切相关,80%~90%的急性单核细胞白血病有NPM1突变,FLT3/ITD基因突变检测对血液肿瘤的预后有一定意义,FLT3/ITD基因突变的AML患者预后差^[12,16]。本例患者形态学表现为急性单核细胞白血病,而且预后较差,可能与NPM1、FLT3/ITD基因突变有关。

综上所述,PCH异常形态主要见于AML中,白血病细胞免疫表型CD2表达与PCH异常颗粒的形成有关,细胞遗传学对AML的预后判断也有重要意义。本例患者为伴PCH异常的急性单核细胞白血病,细胞免疫表型CD2阳性表达,细胞遗传学NPM1与FLT3/ITD阳性,对急性白血病的形态学诊断、鉴别诊断、预后判断以及深入研究白血病细胞PCH异常的发生机理提供了重要的理论依据。