1. 临床病例 患者, 男, 69岁, 诊断为肝硬化、消化道出血。血型为O型Rh(D)阳性, 分别于4个月前和4 d前接受过输血治疗。此次因血红蛋白含量偏低再次申请用血。输血前血型血清学检查发现不规则抗体阳性, 进一步做抗体鉴定, 抗体鉴定为抗-E。

2. 试剂 国产抗体鉴定细胞、抗-A、抗-B单克隆抗血清、ABO标准红细胞、Rh分型试剂、多特异性抗球蛋白试剂、单抗IgG和单抗C3试剂均由上海血液生物医药有限公司提供; 抗体鉴定细胞为美国IMMUCOR公司产品; 凝聚胺试剂为珠海贝索公司生产。

3. 方法 抗球蛋白试验、抗体鉴定、血型鉴定、毛细管分离法和交叉配血试验均按试剂说明和文献[1]进行操作。

1. 抗体鉴定试验 患者血清与谱细胞反应结果见表1。反应格局显示为抗-E抗体, 该抗体在盐水介质中有凝集, 经2-Me室温处理30 min后, 进行抗人球蛋白试验, 反应呈阳性, 说明同时存在IgM和IgG类抗-E抗体。抗-E和抗-c经常同时出现, 但抗-c抗体可能较弱而检测不到, 此时换用进口谱细胞来鉴定是否存在抗-c。选择进口谱细胞CCee、ccee、Ccee, 分别与患者血清用间接抗人球蛋白法(IAT)法反应, 结果均为阴性, 排除血清中抗-c存在。

表1

表1

表1 患者血清与谱细胞反应结果 序号 Rh-hr Kell Diego Duffy Kidd Lewis P MNS NS 2-Me (IAT) D C E c e K k Dia Dib Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb p1 M N S s Mur 1 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 + + + + 0 + 0 0 0 2 + 0 + + + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 2+ 3+ 3 + + 0 0 0 0 / + / + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + 0 0 0 4 + + + + + 0 / / / + + + 0 + / + + + 0 + + ± 2+ 5 + 0 + + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + 0 + 0 1+ 3+ 6 + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 0 0 7 0 0 0 + + 0 + 0 + + 0 + + + 0 + + + 0 + + 0 0 8 + + + 0 + 0 / / / + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + 0 ± 2+ 9 0 0 0 + + 0 + 0 + + 0 + + + 0 0 0 + 0 + 0 0 0 10 + 0 + + + + + 0 / + 0 + 0 / + 0 + + + + 0 1+ 3+ 自身对照 0 0

表1 患者血清与谱细胞反应结果

2. 抗体效价测定 选择国产谱细胞E抗原阳性的谱细胞2、4、5、8、10号各取2滴混合, 用于测定血清抗-E抗体效价。测患者血清IgM抗-E盐水室温效价为2; 血清经2-Me处理后测IgG抗-E效价为32。

3. 血型鉴定 见表2。患者血型为O型Rh(D)阳性。E抗原阴性, 与抗体鉴定的结果相符合。患者红细胞与抗-c呈混合外观(mf), 即红细胞部分凝集、部分不凝集的状态, 考虑为患者近期输血所致, 无法确认患者c表型, 需用毛细管分离法确认。患者红细胞与抗-c呈mf是在第2次离心后才表现出来, 对于mf外观, 需多次离心后才能发现。

表2

表2

表2 血型鉴定 抗-A 抗-B Ac Bc Oc 抗-D 抗-C 抗-c 抗-E 抗-e IS* 0 0 3+ 3+w 0 3+ 2+ 0 0 2+ 2次 / / / / / 4+ 2+ 2+(mf) 0 2+ 注:* 为立即离心

表2 血型鉴定

4. 毛细管分离法 相对于输入的红细胞, 新生红细胞通常具有更低的比重。将患者红细胞置于毛细管中离心时, 新生红细胞将集中在毛细管的顶端(近心端), 而比较衰老的红细胞置于毛细管的末端(远心端)。这种方法可以从近期输血的患者血样中获得自身红细胞。毛细管分离法试验结果显示, 近心端即患者自身红细胞与抗-c反应, 说明患者c抗原阳性, 患者Rh分型为CcDee。远心端即输入的红细胞直抗呈阳性, 可能由于输入了E抗原阳性的红细胞被患者体内的抗-E致敏所致。毛细管分离法处理患者红细胞后反应格局分别为远心端广谱抗人球蛋白“ ± ” 、抗-C“ 0” ; 近心端广谱抗人球蛋白“ 0” 、抗-C“ 3+” 。

5. 交叉配血 筛选献血员Rh分型为CCDee的O型悬浮红细胞2袋共4 U, 采用盐水、凝聚胺、抗人球3种方法进行交叉配血, 主次侧均相合。患者输注后无输血不良反应发生, 病情好转。

通常情况下, Rh抗体是通过输血、妊娠等免疫产生。人类Rh血型系统有5种抗原, 均具有较强的免疫原性, 其抗原性强弱依次为D> E> c> C> e^[1]。抗-E是除抗-D外Rh血型系统最常见的抗体, 次为抗-c抗体。与其他Rh抗体不同, 抗-E常有天然发生的情况, 但主要还是经免疫而产生, 并且免疫早期也可有部分IgM型抗体出现^[2]。本例中检出IgM 类和IgG类抗-E抗体, 而患者有多次输血史, 推测该患者血清中的抗体由免疫产生。

抗-E和抗-c抗体常常同时出现, 但往往由于抗c的效价低不能检出^[1]。由此对具有抗-E也可能产生抗-c的CCDee型患者, 在选择输注的血液时, 应考虑输注CCDee型血液, 以保证输血的安全。

对患者进行Rh分型鉴定时, 如出现混合凝集外观, 同时患者有近期输血史, 应考虑是否由于输注了异型血而导致出现混合凝集视野。可以通过毛细管分离技术分离陈旧和新鲜的红细胞, 再来确定血型。新鲜的红细胞为患者的红细胞, 所鉴定出的血型即为患者的真正血型, 采用此类方法可正确鉴定患者血型。

有研究报道, 受血者E抗原阴性的比例约为52%, 远远高于D抗原阴性的比例, 产生抗-E的频率也远远高于抗-D^[3]。这与抗原本身的免疫原性和分布频率有关。此外, 可能还有其他的原因, 如D抗原作为输血前常规检查, 输血时选择RhD同型输注从而避免了免疫刺激, 而E抗原未作常规检测, 从而增加了免疫刺激的机会。抗-E引起的交叉配血不合和输血反应常有报道^{[4, 5, 6]}, 为减少和避免抗-E抗体的产生, 我们认为患者输血前可常规进行E抗原的检测, 输血时选择E抗原同型输注, 有利于减少患者出现不规则抗体的机率, 可降低输血不良反应和风险。

感谢:本文部分试验由上海市血液中心向东老师提供指导, 特此致谢。