sCG测定目前主要采用放射免疫法(RIA)和高效液相色谱法(HPLC), 以RIA应用最为广泛。

1. RIA RIA中常用的主要有乙醇提取法和直接测定法。(1)乙醇提取法:胆酸是一种甾体类化合物, 缺少可供磺化标记基团, 因此需要对结构进行修饰, 制成CG-组胺结合物, 将¹²⁵I标记到组胺分子上, sCG和血浆蛋白相结合, 加乙醇使蛋白变性而分离; 样本中CG和标记物在缓冲液中竞争性与抗体结合, 根据竞争抑制基本原理从标准曲线上求得sCG含量; (2)直接测定法:sCG绝大部分和蛋白质相结合, 向反应液中加入一定量σ -苯胺-萘磺酸(ANS)使结合胆酸解离成游离状态, 然后与标记物共同竞争性地和抗体结合, 从标准曲线直接查得sCG值。

2. 固相萃取-反相HPLC(SPE-HPLC) 色谱柱为Waters Xterra RP18(150 mm× 4.6 mm, 5 μ m), 流动相为乙腈-KH₂PO₄溶液, 检测波长213 nm, 柱温30 ℃, 进样体积10 μ L。反相HPLC是化学键合相色谱法的一种。化学键合相色谱法是由液液色谱法发展起来的, 是为了解决在分离过程中, 机械吸附在载体上固体液的流失问题而发展出来的一种新方法。

直接法标准管CG和乙醇提取法不同, 因其要求方法的敏感性要和标准曲线浓度相适应, 故2种方法抗血清滴度也因之不同; 直接法还可测定尿中CG, 尿中CG排出量和sCG浓度高度相关, 其临床应用价值完全相同, 但尿液CG测定主要适用于婴幼儿肝炎早期诊断。RIA有成套商品试剂盒, 使用方便; SPE-HPLC具有简便、稳定、敏感、准确、实用等特点, 适用于对包括sCG在内的7种结合胆酸进行定量分析^[1], 所需仪器昂贵, 较难开展。正常参考范围:正常人sCG浓度为(1.3± 0.8) mg/L, 范围为0.4~2.98 mg/L, 肝炎诊断低限值为< 3.18 mg/L。

sCG是反映肝实质细胞损伤一个重要指标, 也可作为评价肝功能的敏感指标之一。

1. 用于极早期、急性肝炎(AH)早期诊断和病情观察及预后判断 乙型肝炎病毒慢性无症状携带者(ASC)多存在早期肝脏损害。sCG是一项无创、敏感的肝功能指标, 其反映了肝脏早期受损的程度。动态观察肝脏受损情况, 对于指导临床早期护肝治疗具有重要的实用价值^[2]。早期肝损害与慢性肝炎的实质损害还是存在一定差别的。测定sCG出现早、恢复晚、敏感性高, 对了解ASC肝功能情况比丙氨酸氨基转移酶(ALT)更有实用价值, 有利于临床早发现、早治疗, 防止肝脏细胞过早受损。丙型肝炎等虽然症状比较轻, 但肝细胞超微结构其实已经改变, 而常规肝功能试验不能检出, 只有测定sCG才能显示。急性黄疸型肝炎黄疸期ALT和sCG阳性率均为100%; 恢复期常规肝功能指标多已恢复为正常, ALT转阴率为97.87%, 而sCG仅为46.67%。AH肝功能试验指标相关性研究也证实, sCG变化与ALT、γ -谷氨酰基转移酶(GGT)和总胆红素(TBil)呈正相关, 但sCG恢复情况较ALT和TBil为迟。显示在反映肝残存病变方面sCG优于ALT和TBil。约50%以上AH患者常规肝功能试验恢复正常且ALT转阴作为治愈出院者, 其sCG浓度仍高于正常, 提示肝脏仍有实质性损伤。因此有必要将sCG是否恢复正常作为治愈出院标准, 据sCG进行适当调整或定期随访观察有助于AH病情监测。临床应用实践也证实急性患者在其恢复过程中如sCG持续升高则提示预后不良, 有发展为慢性的可能, 特别是乙型肝炎为多见。AH、慢性活动性肝炎(CAH)、肝硬化(LC)及原发性肝癌(PHC)患者sCG明显升高, 阳性率均在80%以上, 依次为AH> CAH> PHC> LC> 慢性迁延性肝炎(CPH)。当弥漫性肝损伤时, sCG水平与肝脏病变范围及程度密切相关。 AH、CAH及重症肝炎因肝细胞广泛变性坏死, sCG与ALT同时升高, 但sCG升高更为敏感、增幅更大。餐后2 h肝脏负担最大, 故餐后测定CG较空腹时更为敏感。当肝脏摄取CG或清除CG功能轻度下降时sCG可能正常; 而sCG浓度明显高于常规肝功能项目。因此, 对sCG正常或接近正常的可疑患者应进行餐后CG测定, 可提高轻型、极早期肝病的检出率。据sCG变化, 反映出人体肝脏损害和恢复的程度。

2. 判断慢性肝炎的活动程度及其鉴别诊断 CAH时sCG增高幅度(正常参考范围上限20倍以上)和频率均明显高于CPH(达正常参考范围上限10倍左右), 故sCG测定有助于CAH和CPH的鉴别诊断。当CPH病情稳定持续缓解患者及停药后复发者组织学检查无肝炎活动证据时, 前者sCG在2倍正常值以下, 而后者大多在2倍正常值以上, 说明sCG可提示疾病缓解或复发, 动态观察显示疾病复发时sCG升高先于ALT。因此CPH患者常规肝功能指标及组织学检查均未出现明显异常改变, 而sCG升高可作为肝炎活动或复发早期敏感指标。同时, sCG测定是监测慢性肝炎较好的指标, 且可避免肝脏活检创伤性检查。在重型肝炎时sCG明显升高^[3], 与急性黄疸型肝炎比较存在明显差异(P< 0.01)。梗阻性黄疸和淤胆型肝炎sCG升高与GGT呈正相关, 并与急性黄疸型肝炎比较差异有统计学意义(P< 0.01)。测定sCG有助于肝病的诊断与鉴别诊断^[4]。各型肝炎、LC患者sCG阳性率均为100%, 其水平由高到低依次为急性黄疸型肝炎> CAH> LC> 急性无黄疸型肝炎> CPH。由此可见, sCG是评价肝功能、鉴别慢性肝炎是活动期还是迁延性、判定病变进展与否、预测预后的有效指标之一。

3. 判断LC的预后 各型肝炎中sCG浓度均明显高于健康人, 其升高程度与肝炎病变程度呈正相关, 敏感性高于常规肝功能项目。在急性黄疸性肝炎病程中, sCG与TBil、ALT呈平行关系, 但恢复较慢。胰头癌、PHC、总胆管结石及妊娠黄疸sCG均明显增高, 说明sCG有助于肝炎肝损害的判断和预后评估, 但其对黄疸性质的鉴别帮助不大。Mannes等^[5]的研究证实相关的各项指标中, sCG是预测肝硬化预后最好的指标, 用Logistic回归分析对sCG和Child分级的11个变量进行多元分析, 只有sCG差异最有统计学意义(P< 0.01)。这可能是因为sCG升高与肝功能衰竭的关系比其他指标更为密切。肝炎后LC患者和PHC患者sCG异常率明显高于常规肝功能项目。LC患者sCG水平与Child分级呈正相关, 与血清白蛋白(Alb)呈负相关。sCG与透明质酸(HA)在判断LC预后、随访方面优于GGT、碱性磷酸酶(ALP)、Alb。sCG浓度高则预后差, 死亡率和生存率有明显差异。有研究证实sCG< 10 μ mol/L提示预后良好, sCG> 20 μ mol/L则预后较差。sCG、HA等纤维化指标水平含量随着病程进展有逐步升高趋势, 即AH< 轻度慢性肝炎< 中度慢性肝炎< 重度慢性肝炎< LC< 肝癌(LCC)。sCG、HA等纤维化指标水平可反映肝病慢性化趋势, 其结果与临床一致, 是判断早期LC相对敏感和可靠的指标。LC组sCG水平明显高于正常对照组(P< 0.01)^[6]。临床也证实sCG是判断LC预后的良好指标。肝性腹水患者sCG水平持续升高的原因可能是肝细胞广泛性纤维增生, 有效肝细胞减少, 门静脉高压、肝肠循环严重障碍。胆碱酯酶(ChE)是由肝细胞合成的非特异性酯酶, 在AH时其活力可轻度降低, 在重症肝炎和LC肝细胞大量变性、坏死或肝纤维化后、细胞再生能力减弱时, 该酶活力迅速下降, TBil上升。这种变化与肝细胞修复功能关系密切, 是评价肝功能减退的敏感指标。sCG和ChE联合检测对诊断LC、各型肝炎鉴别诊断、疗效判定及监测预后具有重要参考价值^[7]。

4. 反映肝病的严重程度 sCG与肝脏损伤具有很好相关性, 是较为敏感的肝功能指标。肝内胆汁淤滞患者sCG水平与无肝内胆汁淤滞患者及对照者比较, 差异均有统计学意义(P< 0.01), 且无肝内胆汁淤滞患者与对照者之间差异有统计学意义(P< 0.01)^[8]。临床上TBil是反映胆汁淤滞的粗略指标, 对不同状况的胆汁淤滞判断分型困难。在早期发生肝内胆汁淤滞时sCG就可以明显升高, 提示肝内胆汁淤滞。Ferracis^[9]报道sCG和ALT对严重肝病的特异性和敏感性均无明显差异, 进一步研究发现AH和重症肝炎sCG阳性率均为100.0%, 而ALT阳性率分别为73.7%和50.0%。由此证明sCG对严重肝病诊断优于常规肝功能项目且在临床上起到决定性作用。Jara等^[10]对病理证实的慢性持续性肝炎检测结果显示常规肝功能阳性率为8%~72%, 而sCG阳性率达100%且重症肝炎sCG升高幅度明显高于ALT。提示sCG价值优于常规肝功能项目, 特别是对重症肝炎。sCG对预测肝炎复发和判断预后也具有重要价值。

5. 应用于肝病的鉴别诊断 酒精性肝病患者因肝细胞摄取和排泄功能受影响较少, 无论空腹或餐后sCG均正常, 而GGT则因位于肝细胞浆中微粒体部分而显著升高, 反映了光面内质网增生, 这对鉴别酒精性肝病有一定价值。酒精性肝病患者ALT、GGT和sCG浓度的变化对了解病情、观察预后均具有十分重要的临床价值^[11]。急性黄疸型戊型肝炎患者空腹胆汁酸均有不同程度升高, 但升高程度低于急性黄疸型乙型肝炎。检测急性期sCG对病毒性肝炎病原分型可能有一定价值。重型肝炎sCG明显高于急性黄疸型肝炎(P< 0.01), 在梗阻性黄疸和淤胆型肝炎时sCG升高与GGT呈正相关, 与急性黄疸型肝炎比较差异有统计学意义(P< 0.01)。测定sCG有助于肝病诊断与鉴别诊断。肝脏内皮细胞是HA和CG摄取、合成和参与代谢的惟一器官。因此, 当肝脏、肾脏功能受损时, 肾小球的滤过率和排泄发生困难, 一般引起HA和CG增高, 且与病变的严重程度相关, 是反映肝脏功能的敏感指标。慢性肝炎患者血清HA和CG浓度明显高于对照组(P< 0.01), 与肝功能其他指标和肝脏损伤程度密切相关。脂肪肝患者sCG、HA异常率差异有统计学意义(P均< 0.05)^[12]。进行HA和sCG测定并与常规肝功能项目联合检测是目前对慢性肝病鉴别诊断的理想指标^[13]。

6. 作为其他相关疾病的辅助诊断指标 胆汁性LC早期阶段尽管sCG可能仍保持在正常范围内, 但进餐后胆汁酸浓度却异常升高, 说明初期胆汁性LC确已发生。胆汁淤积时肝脏排泄胆酸发生障碍而逆流入血循环也可使sCG升高。药物性胆汁性淤积症如长期服用苯妥英钠和异烟肼者sCG浓度也可增高。sCG可用于肝内胆汁淤滞的早期辅助诊断, 在早期发生肝内胆汁淤滞时sCG就明显升高, 提示肝内胆汁淤滞。sCG与肝脏损伤具有很好的相关性, 是较为敏感的肝功能指标^[14]。PHC患者甲胎蛋白(AFP)、sCG阳性率分别为78.3%和85.8%, 表明sCG对PHC诊断也具有重要价值。当胆汁中CG浓度或/和卵磷脂浓度下降时胆固醇易沉积而发生结石。胆石症患者sCG明显增高, 可为正常参考范围的50倍。但一般认为单纯胆囊结石患者sCG可正常, 胆囊摘除后反而升高。血清结合胆汁酸各组分在诊断胆囊结石、了解和预测结石形成中具有重要作用^[15]。梗阻性肝病时sCG水平可增高10~20倍。测定胆汁酸有助于黄疸鉴别诊断, 可作为疗效观察和预后判断的生化指标。妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregancy, ICP)对胎儿影响较大, 可发生胎儿窘迫、妊娠晚期不可预测胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等, sCG可做出早期提示^[16]。sCG对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)也有意义^[17]。当sCG> 50 μ mol/L时, 围生儿缺氧的危险大大提高。动态观测ICP孕妇瘙瘁程度、CG、氨基转移酶及黄疸浓度可以了解患者病情严重程度, 帮助预测妊娠结局, 适时行剖宫产终止妊娠以改善围生儿预后^[18]。sCG被认为是诊断及评价ICP最敏感的指标, 可根据临床孕妇sCG浓度来指导临床ICP孕产妇诊治^[19]。sCG异常的孕妇胆汁酸、TBil、ALT异常发生率随着sCG浓度的增加而升高(P< 0.05)^[20]。sCG是ICP诊断评价、制定治疗方案的敏感指标, 如果sCG< 10 mg/L, 可在严密监护下阴道分娩^[21]。sCG及胆汁酸浓度与ICP诊断有着密切的相关性(P< 0.001、P< 0.05), 联合检测能有效诊断及监测ICP^{[22, 23]}。sCG> 20 mg/L时其羊水粪染率显著增高(P< 0.05), 应高度警惕胎儿宫内窘迫发生^[24]; 并且随着sCG浓度的增高, 其羊水粪染率也逐渐增高。测定sCG对诊断ICP、判断病情及胎儿结局具有重要意义^[25]。因此sCG筛查是孕妇普查及时发现ICP的灵敏、经济的早期血清学指标。sCG对婴儿肝炎综合征(HIS)的早期诊断、病情及预后判断有一定参考价值, 重症型与一般型相比sCG水平差异有统计学意义(P< 0.01), 且对肝细胞生理功能是否恢复正常的评估优于ALT。

综上所述, 人体液中胆汁酸浓度异常能灵敏地反映消化系统病变。胆汁酸测定对于肝脏疾病的诊断、治疗及基础医学研究具有重要价值。sCG测定是诊断急、慢性肝炎及重症肝炎的敏感指标, 对肝病病情观察和预后判断、鉴别慢性活动性肝炎和CPH、判定慢性活动性肝炎发展或缓解、监测疗效及复发与恢复、LCC诊断等都有重要的参考价值, 对胆石症及梗阻性肝病及ICP等诊断也具有重要价值。