卫生部临床检验中心在2010年全国室间质量评价计划干化学各项目结果回报中加入了参考区间相关信息的回报要求, 包括:参考区间下限、参考区间上限以及参考区间来源。首先将回报数据总库导入Microsoft Excel 2003文档, 然后剔除所有妇幼保健院、儿童医院和各类公司的结果。若某检验项目存在明显的性别间差异, 则统一采用成年男性的参考区间。再进行异常数据和离群值的剔除, 并绘图后分析。离群值剔除准则参见美国临床化学联合会参考区间使用者指南^[7]。

使用统计软件SPSS 13.0进行统计分析描述, 包括均值、中位数、最小值、最大值、百分位数(5%、10%、25%、50%、75%、90%和95%)。统计各项目参考区间来源, 分组包括《全国临床检验操作规程》、教科书、仪器及试剂厂家说明书、实验室自己确定、其他实验室确定以及其他。

回报单位数不足10家的检验项目不纳入研究, 共有包括血清钾、钠等25个干化学检验项目纳入研究。不同项目参考区间下限和上限的极限值差异很大, 个别项目相差约5倍(如血清磷、葡萄糖)。大部分项目参考区间上下限的中位数与均值较为接近。下限临床意义不大的项目各单位间参考区间下限数值差异很大, 如丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶, 参考区间下限的最小值和最大值分别为0和21 U/L、0和38 U/L。不同单位间参考区间下限与上限出现交集的项目包括钙、磷、血糖、尿素、总蛋白、总胆固醇、甘油三酯、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、淀粉酶、肌酸激酶和乳酸脱氢酶, 占所有纳入研究25项中的48%(12/25)。大部分检验项目参考区间百分位数间差异不大, 详细情况见表1。

表1

表1

表1 干化学室间质评计划各项目参考区间基本情况 项目 单位数 均值 最小值 中位数 最大值 百 分 位 数 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 钾(mmol/)L 下限 195 3.50 2.80 3.50 3.80 3.50 3.50 3.50 3.50 3.50 3.60 3.60 上限 195 5.20 4.50 5.30 5.60 5.00 5.00 5.00 5.30 5.50 5.50 5.50 钠(mmol/L) 下限 194 136 130 136 137 134 135 135 136 137 137 137 上限 194 146 145 145 155 145 145 145 145 145 148 150 氯(mmol/L) 下限 194 97 89 97 100 95 95 96 97 98 98 98 上限 194 108 105 107 115 106 106 107 107 108 110 110 钙(mmol/L) 下限 189 2.08 1.11 2.10 2.25 2.00 2.00 2.09 2.10 2.10 2.17 2.20 上限 189 2.62 1.35 2.55 3.10 2.52 2.55 2.55 2.55 2.70 2.80 2.96 磷(mmol/L) 下限 122 0.85 0.66 0.81 3.00 0.72 0.80 0.80 0.81 0.82 0.96 0.97 上限 122 1.54 0.95 1.45 6.50 1.42 1.45 1.45 1.45 1.60 1.62 1.77 血糖(mmol/L) 下限 210 3.81 0.70 3.90 4.20 3.50 3.60 3.60 3.90 3.90 4.10 4.20 上限 210 6.05 1.10 6.10 7.10 5.80 5.90 6.10 6.10 6.10 6.20 6.30 尿素(mmol/L) 下限 212 2.57 0.00 2.50 7.00 1.70 1.70 2.50 2.50 2.90 3.20 3.20 上限 212 7.38 6.10 7.10 20.00 6.10 6.59 7.10 7.10 7.78 8.30 8.30 尿酸(μ mol/L) 下限 149 152 0 149 210 90 90 140 149 178 208 208 上限 149 450 315 430 520 369 410 420 430 506 506 506 肌酐(μ mol/L) 下限 211 52 12 53 72 30 38 44 53 62 71 71 上限 211 124 84 133 164 97 106 110 133 133 133 137 总蛋白(g/L) 下限 136 61.60 35.00 63.00 68.00 56.70 60.00 60.00 63.00 63.00 63.00 64.00 上限 136 82.20 55.00 82.00 93.40 80.00 80.00 82.00 82.00 83.00 85.00 85.30 白蛋白(g/L) 下限 132 35.00 30.00 35.00 40.00 33.60 35.00 35.00 35.00 35.00 35.00 37.00 上限 132 52.00 44.00 50.00 60.00 50.00 50.00 50.00 50.00 55.00 55.00 55.00 总胆固醇(mmol/L) 下限 66 2.19 0.00 2.80 5.20 0.00 0.00 0.36 2.80 3.21 3.60 3.99 上限 66 5.60 4.50 5.58 6.50 5.17 5.17 5.20 5.58 6.00 6.28 6.45 甘油三酯(mmol/L) 下限 63 0.37 0.00 0.40 1.69 0.00 0.00 0.10 0.40 0.55 0.57 0.68 上限 63 1.87 1.60 1.71 2.80 1.62 1.69 1.69 1.71 1.88 2.30 2.54 总胆红素(μ mol/L) 下限 119 3.00 0.00 3.00 7.00 0.00 2.00 3.00 3.00 3.00 5.10 5.10 上限 119 21.90 17.00 22.00 33.00 18.00 19.00 21.00 22.00 22.00 25.00 25.80 丙氨酸氨基转移酶(U/ L) 下限 150 7 0 9 21 0 0 0 9 11 13 21 上限 150 58 35 66 75 40 40 42 66 69 72 72 天门冬氨酸氨基转移酶 (U/L) 下限 177 9 0 14 38 0 0 0 14 15 15 17 上限 177 48 30 46 126 36 40 40 46 54 59 59 碱性磷酸酶(U/L) 下限 103 36 0 38 95 1 20 38 38 40 42 44 上限 103 142 65 126 750 99 111 126 126 136 150 192 淀粉酶(U/L) 下限 194 23 0 30 80 0 0 10 30 30 30 32 上限 194 126 53 110 641 100 105 110 110 115 172 210 肌酸激酶(U/L) 下限 160 30 0 30 80 0 10 25 30 34 55 55 上限 160 172 20 170 310 135 135 170 170 190 200 200 乳酸脱氢酶(U/L) 下限 152 244 0 313 386 60 96 114 313 313 313 313 上限 152 513 180 618 758 235 240 278 618 618 618 667 γ -谷氨酰基转移酶(U/ L) 下限 107 8 0 11 15 0 0 5 11 12 15 15 上限 107 59 36 58 78 40 43 50 58 73 74 78 镁(mmol/L) 下限 95 0.68 0.40 0.70 0.80 0.60 0.60 0.67 0.70 0.70 0.70 0.78 上限 95 1.16 0.90 1.00 11.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.10 1.21 1.26 结合胆红素(μ mol/L) 下限 30 0.10 0.00 0.00 2.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.80 上限 30 6.00 5.00 5.00 11.00 5.00 5.00 5.00 5.00 6.20 10.00 10.40 铁(μ mol/L) 下限 24 8 6 7 15 6 7 7 7 9 11 14 上限 24 31 22 32 32 22 24 30 32 32 32 32 高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 下限 23 0.96 0.71 1.00 1.10 0.73 0.85 0.90 1.00 1.03 1.03 1.09 上限 23 2.20 1.55 1.60 10.00 1.55 1.55 1.55 1.60 1.96 4.00 9.00

表1 干化学室间质评计划各项目参考区间基本情况

调查表中所给出的选项一致, 包括《全国临床检验操作规程》、教科书、仪器及试剂厂家说明书、实验室自己确定、其他实验室确定以及其他共6项。以血清钾为例(见表2), 其中参考区间来源中所占比例最高的3项是仪器及试剂厂家说明书(55.4%)、《全国临床检验操作规程》(20.5%)以及实验室自己确定(18.5%)。使用其他实验室所确定参考区间以及其他(未知)来源的单位最少, 都各占1.5%, 教科书占2.6%。

表2

表2

表2 血清钾参考区间来源 参考区间来源 单位总数 来源分组 比例(%) 《全国临床检验操作规程》 195 40 20.5 教科书 195 5 2.6 仪器及试剂厂家说明书 195 108 55.4 实验室自己确定 195 36 18.5 其他实验室确定 195 3 1.5 其他 195 3 1.5

表2 血清钾参考区间来源

本研究是开展室间质量评价计划后第1次对参评实验室干化学检验项目所用参考区间进行调查。因为是剔除了儿童医院以及妇幼保健院上报信息后进行的统计与分析, 所以本次现况调查只是针对我国成人目前所用的参考区间水平, 或者说是成年男性干化学检验项目参考区间情况(当参考区间呈现性别差异的时候纳入成年男性数据)。本次研究并不能反映儿童参考区间的情况, 也不能为儿童或妇女参考区间的使用和管理提出任何意见或建议。老年人由于身体、精神、生活环境等与年轻人差异颇大, 所以也并不能参考本次调查研究的结果。

干化学检测一般是急诊科最基础最重要的检验项目之一。参加单位数量虽不是很多, 但基本涵盖了中国所有省份, 加之我国地域广袤, 人与人之间可能会存在不小的生物学变异, 使用某家或某几家单位或组织建立的相同参考区间并非合理, 我们建议建立大地理区域多中心参考区间来代替目前所用参考区间^[8]。本次研究中接近一半的项目都出现了参考区间上下限交集的情况, 但是中位数和均值差异不大, 而且10%~90%百分位数参考区间上下限差异并不明显, 还是可以说明参考区间差异较大的单位并不多, 而且上限与下限的极限值分布较均匀。但我国人口众多, 即使一家单位也会面对数量众多的患者人群, 所以采用合理恰当的参考区间尤为重要, 可以建立某一区域生物间变异较小, 如某一少数民族人群自己的参考区间来满足当地卫生部门的需要。

目前, 干化学项目参考区间来源最多的几项分别是试剂厂家说明书、《全国临床检验操作规程》、实验室自己确定以及仪器厂家说明书。干化学的检测系统相对于常规化学单一, 这很大程度上避免了系统间差异的出现, 但往往为了降低成本, 试剂和仪器厂家说明书中的参考区间常常是使用与临床截然不同的方法确定的, 不同方法间的参考区间也许并不能完美沿袭, 而且也不能考证建立参考区间时分析前与分析中因素是否会出现错误。《全国临床检验操作规程》目前第3版是最新版, 而其只对不同方法间正常成人参考区间进行了描述, 未涉及到不同检测系统之间所存在的差异, 而且大多是参考国外数据, 也并未对这些参考区间情况进行国人溯源匹配与否的研究。较大并且有实力的实验室多是根据日常工作数据建立自己的参考区间, 但这只是就医人群的参考区间而并非当地人群(无法证实就医人群等同于随机抽取的当地健康人)。

综上所述, 目前各医疗单位干化学项目参考区间差异明显, 来源不统一, 建议进行中国人群自己参考区间的建立并进行更加规范化的管理。