患者, 男, 84岁, 5年前患急性脑梗死后开始出现记忆力减退、反应迟钝、语言能力下降, 生活能力进行性减退, 后无法进食, 吞咽困难、易呛, 反复发生呼吸道感染而住院治疗, 多次行痰培养显示铜绿假单胞菌和嗜麦芽寡养假单胞菌。2个月前患者曾因尿潴留行膀胱造瘘, 保留导尿通畅。期间给予亚胺培南等多种抗菌药物抗感染治疗, 咳嗽、咳痰有所好转。为求进一步诊治于2010年12月2日再次到苏州大学附属第三医院干部病房住院, 给予对症治疗。12月25日, 患者血常规显示:白细胞10.2× 10⁹/L, 中性粒细胞75.6%; 尿常规显示:尿蛋白3+, 隐血3+, 尿沉渣红细胞 5 656个/μ L, 尿沉渣白细胞 39个/μ L, 考虑尿路出血伴感染, 送尿培养。12月28日、30日2次尿细菌培养均见阿萨希毛孢子菌纯生长, 菌落计数≥ 10⁵cfu/mL。同时我们对患者进行痰、血、粪培养, 均未见阿萨希毛孢子菌。根据尿液细菌培养鉴定与药物敏感性试验结果, 患者于1月2日给予口服氟康唑(200 mg/d)进行治疗, 3 d后再送尿培养, 仍能检测到阿萨希毛孢子菌, 其菌落计数≥ 10⁴cfu/mL, 尿液中细菌数明显减少, 继续给药1周, 患者症状缓解。于2011年1月11、12日连送2次尿培养转为阴性。

1.分离培养 取尿液接种于羊血哥伦比亚琼脂平板、沙保弱琼脂平板及麦康凯琼脂平板, 35 ℃需氧培养24 h, 羊血哥伦比亚琼脂平板及沙保弱琼脂平板生长出白色、干燥、直径2~4 mm、表面粗燥、边缘不整齐、细绒毛样菌落, 麦康凯琼脂平板上菌落细小针尖样, 不易辨认。将原始血平板继续培养48 h则菌落为灰白色, 表面干燥, 中央突起, 突起中央直至菌落边缘可见辐射状皱褶线, 把菌落分成5~7块, 形似花瓣, 见图1。挑取原始羊血哥伦比亚琼脂平板及沙保弱琼脂平板菌落, 用盐水涂片革兰染色镜检可见染成革兰阳性的菌丝、关节孢子及芽生孢子, 菌丝长短粗细不一, 分隔不分枝, 孢子多呈圆形或椭圆形, 见图2。

图1

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	图1 阿萨希毛孢子菌菌落形态特点

图2

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	图2 阿萨希毛孢子菌镜下形态(革兰染色, × 1 000)

2.生化鉴定 利用法国生物梅里埃公司API 20 C AUX 试剂盒检测, 其结果为: 葡萄糖、2 -酮基-D-葡萄糖酸盐、L-阿拉伯糖、D-木糖、纤维二糖、α 甲基- D- 葡萄糖苷、N- 乙酰- D- 葡萄糖胺、纤维二糖、乳糖、麦芽糖、蔗糖、海藻糖均阳性, 甘油、阿东醇、木糖醇、肌醇、山梨醇、松三糖、棉子糖均阴性。对照法国生物梅里埃公司API 20 C AUX 编码册生物编码为2740734 , 提示阿萨希毛孢子菌, %id=99.9%, T=0.76。

3.药物敏感性试验 采用法国生物梅里埃公司真菌药物敏感性定量鉴定卡FUNGS-3进行药物敏感性试验, 结果为氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑敏感, 伊曲康唑、两性霉素B中介。质控菌株为白念珠菌(ATCC 60193)。

阿萨希毛孢子菌是一种机会致病菌, 广泛存在于自然环境中, 一般认为位于皮肤表面的毛孢子菌是主要的致病菌^[2], 其可引起肺部感染^[3]、全身播散性感染^[4]、皮肤损害^[5]等, 尤其当患者免疫力不全或低下时, 机体感染此菌的概率更大^[6]。该患者2个月前曾行膀胱造瘘术, 且置留导尿管, 这为阿萨希毛孢子菌侵入内环境改变的患者机体提供了条件; 患者长期住院, 生活长期不能自理, 活动受限, 既往有反复发生呼吸道感染史, 长期应用抗菌药物, 这些都可能导致患者免疫力低下以及菌群失调等, 二者共同作用可能是本例患者感染阿萨希毛孢子菌的主要原因; 同时我们对患者进行痰、粪以及血培养, 多次结果均未见阿萨希毛孢子菌, 故排除了全身播散性感染的可能。

随着广谱抗菌药物的大量应用, 由手术及外伤导致免疫功能低下感染阿萨希毛孢子菌的患者逐渐增多^{[7, 8]}, 因此严格执行抗菌药物使用适应症, 提高患者免疫力, 同时积极地在手术中增强无菌观念将是我们在临床工作中避免此类感染的关键。