糖尿病患者82例, 均为武汉市第四医院2010年1月至2011年3月期间内分泌科住院患者, 病程4~12年, 按2004年世界卫生组织(WHO)诊断标准诊断为非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM), 且尿微量白蛋白(microalbuminuria, mAlb)含量< 0.5 g/24 h, 其中男49例, 年龄42~71岁; 女33例, 年龄38~69岁。其中35例经病理学或生化检测确诊为DN(糖尿病合并视网膜病变或内生肌酐清除率< 80 mL/min), 归为DN组; 其他47例归为DM组。

mAlb检测采用免疫比浊法, 试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司提供。足细胞标志蛋白(podocalyxin, PCX)检测采用免疫比浊法, 试剂由虹业抗体科技有限公司提供。实验对象留取晨尿中段尿以供检测。

采用SPSS 16.0统计软件。用成组设计的两样本均数t检验进行两两比较。受试者工作特征(ROC)曲线分析^[2]先用SPSS软件的“ Binary Logistic” 过程分别对mAlb、PCX两者联合指标计算协变量, 然后以灵敏度为纵坐标代表真阳性率, 以特异度为横坐标代表假阳性率, 作图绘制ROC曲线, 得到曲线下面积和面积下的标准误, 并对不同检测指标进行比较。

长期以来, DN早期诊断临床上主要依赖mAlb测定。正常情况下, 肾小球滤过膜存在电荷选择性屏障, 使得绝大多数的白蛋白不能通过滤过膜。而在DN早期, 由于肾小球滤过膜带负电荷的唾液酸等成分减少, 使肾小球滤过膜对电荷选择性降低。同时高糖环境下肾小球内皮细胞外被的多糖蛋白复合物受到破坏, 使肾小球滤过膜上滤孔孔径增大以及肾小球滤过膜富含带负电荷的结构成分改变^[3]。同时足细胞增宽伴随每个肾小球足细胞数量减少, 从而导致白蛋白在尿中排出增多。目前多数研究认为, mAlb程度与DN的预后密切相关, 但最近研究发现, 只有30%~45%的mAlb患者在10年内会进展为蛋白尿^[4], 而且临床许多情况下(如运动、发热、原发性肾脏病、感染等)mAlb也可以显著升高。因此, mAlb作为DN诊断生物标志物其特异性和对疾病严重程度的预测受到质疑。

最近大量研究表明, 足细胞损害在DN发生发展中起非常关键的作用。足细胞是组成肾小球滤过膜的主要成分, 也是阻止大分子滤过的最后屏障。足细胞表面覆盖一层富含唾液酸的糖蛋白, 称为PCX, 是最为特异的足细胞标志性蛋白。足细胞损伤和脱落是肾病最早期的病理改变。当肾脏损伤时, 足细胞开始表现为形态改变, 如足突融合、收缩、胞体缩小、假囊肿形成等, 接着与血管基底膜剥离, 脱落至肾小囊中, 随尿液排出^[5]。当肾小球受损时足细胞脱离肾小球基底膜, 在尿中可检测到。同时在DN发生时, 高糖、高血脂、糖基化终末产物、血管紧张素Ⅱ 、活性氧簇和机械应力的增加对足细胞直接造成损伤, 导致足细胞密度减少、体积增大和足细胞特异性蛋白表达改变^[6]。因此, 检测尿液中足细胞的出现是诊断肾小球早期微小病变最有效的方法。

本研究显示PCX与mAlb的联合检测优于PCX、mAlb的单项检测, 对糖尿病肾病的早发现、早治疗有重要意义。