目前,在检验医学中(包括凝血试验)许多不同的室间质量评价计划建立不同的室间质量评价准则以判断参加实验室的可接受性。一种所谓的当前技术水平的质量策略是使用基于目前的分析方法技术得出的固定或者变化限。然而,这种当前技术水平受实验室表现的影响随时间的改变而改变,同时这种策略的标准也随着改变。另一种策略,是独立于使用的分析方法,基于实验室内的变异系数( CV)、历史 CV、专家和临床意见、生物学目标和临床结果的多重性。

欧洲室间质量评价计划(EQAS)组织工作组推荐使用个体内和个体间生物学变异用于室间质量评价(EQA)。EQAS中生物学目标的基本概念是详述最佳的常规方法偏倚和随机误差,这是在每次检测中都会产生的不确定度。最理想的EQA,评价限使用以下的公式^{[ 1]}:

TEa<K[0.50 CV_I]+0.25[ CV_I+ CV_G]^1/2

(注: K为当置信区间为95%和99%时分别为1.65和2.33; CV_I为平均个体内生物学变异系数; CV_G为平均个体间生物学变异系数)

新的提议同时描述了参考方法或常规方法的质量控制的目标仅仅基于生物学。这些提议一个重要的特征是这些目标形成一个连续的统一体并在一段时间会更严格。这个提议引入了不精密度和偏倚的3个层次的允许范围;最佳的允许不精密度 CV_A<0.25 CV_I,允许偏倚B_A <0.125[ CV_I²+ CV_G²]^1/2,期望的 CV_A<0.50 CV_I, B_A <0.250[ CV_I²+ CV_G²]^1/2,最低的 CV_A<0.75 CV_I, B_A <0.375[ CV_I²+ CV_G²]^1/2。使用这3种层次(最佳,期望和最低)作为允许总误差(TEa),我们可以细化EQAS单次分析偏离靶值接受限,这些接受限使用1.65[x CV_I]+y[ CV_I²+ CV_G²]^1/2计算,其中x和y是适当的小数(x,y分别是0.25、0.50、0.75和0.125、0.250、0.375)。

关于生物学变异公开的数据表明其在研究中有很好的一致性。基于平均个体内和个体间变异的凝血试验的生物学变异数据库已经发表^{[ 2]}(收集了包括健康个体生物学变异数据)。凝血试验3个检验项目的生物学 CV的TEa,见 表1。

表1

表1

表1 2种凝血试验的TEa(%) 项目 TEa% 血浆凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 纤维蛋白原 CLIA’88 15.0 15.0 25.0 最佳的 2.6 2.2 6.8 基于生物学变异 期望的 5.3 4.5 13.6 最低的 7.9 6.7 20.4

表1 2种凝血试验的TEa(%)

本研究的目的是以生物学变异TEa的3种评价限(最佳的、期望的和最低的)作为室间质量评价的可接受限与目前卫生部临床检验中心使用的美国临床实验室改进修正案’88(CLIA’88)能力验证可接受标准作为室间质量评价可接受限进行比较。

一、室间质评回报情况 SIEMENS(Dade或 Behring)试剂组有316家参加本次室间质评活动。

二、按照不同的质量评价标准各组实验室检测每批质评物血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及格率的卡方检验结果见 表2、 表3、 表4。

表2

表2

表2 不同质量评价标准的血浆凝血酶原时间及格率(%) 批号 总实验数 CLIA’88 评价限及格率 基于生物学变异 P值 最低限及格率 期望限及格率 最佳限及格率 2010101 316 99.4 92.4 79.4* 44.6* 0.00 2010102 316 93.7 73.4* 57.3* 34.5* 0.00 2010103 316 87.3 65.2* 51.9* 30.4* 0.00 注:与CLIA’88及格率比较,* P<0.01

表2 不同质量评价标准的血浆凝血酶原时间及格率(%)

表3

表3

表3 不同质量评价标准的活化部分凝血活酶时间及格率(%) 批号 总实验数 CLIA’88评价 限及格率 基于生物学变异 P值 最低限及格率 期望限及格率 最佳限及格率 2010101 316 98.3 83.4* 66.4* 36.2* 0.00 2010102 316 96.7 75.4* 61.1* 38.2* 0.00 2010103 316 97.0 72.1* 55.5* 26.9* 0.00 注:与CLIA’88及格率比较,* P<0.01

表3 不同质量评价标准的活化部分凝血活酶时间及格率(%)

表4

表4

表4 不同质量评价标准的纤维蛋白原及格率(%) 批号 总实验数 CLIA’88评价 限及格率 基于生物学变异 P值 最低限及格率 期望限及格率 最佳限及格率 2010101 316 98.0 98.0 95.7 77.3* 0.00 2010102 316 96.9 96.9 93.4 76.2* 0.00 2010103 316 98.0 98.4 95.3 75.8* 0.00 注:与CLIA’88及格率比较,* P<0.01

表4 不同质量评价标准的纤维蛋白原及格率(%)

本次室间质评结果根据不同的评价标准其不同项目及格率差异具有统计学意义( P<0.01)。血浆凝血酶原时间项目和活化部分凝血活酶时间项目以CLIA’88评价限的及格率比生物学变异的最低限的及格率高,且在检测低水平的质评物的及格率比高水平的及格率高。纤维蛋白原项目以CLIA’88评价限的及格率与生物学变异期望限的及格率相当。究其原因,血浆凝血酶原时间与活化部分凝血活酶时间检测的影响因素很多,其中包括试剂、温度、人员的操作及仪器状态,而纤维蛋白相对稳定,受影响的因素较少,在目前的方法及技术条件下较容易达到基于生物学变异质量规范的期望限。

结果表明,以美国CLIA’88的TEa来评价实验室的可接受性范围相对生物学变异的评价较宽。CLIA’88质量规范很知名,但从其评价标准要求来看其基于可达到的标准而不是适当的标准处于质量规范层次模式的较低级^{[ 3]}。其的缺陷是完全基于经验,目的是为了发现少数检测不合格的实验室,因此,可接受范围较宽,同时也受到当前技术和方法学实际能达到的影响。而生物学变异是质量规范层次模式的较高级,不受研究的场所,标本的数量,研究的长度和分析的方法限制,不会随时间的改变而改变。其基本概念是根据个体内生物学变异 CV_I和个体间生物学变异 CV_G详述方法偏倚和随机误差,这是每次检测都会产生的不确定度。其的一个重要的特征是引入了3个层次TEa^{[ 2]}:最佳TEa<0.25 CV_I+0.125[ CV_I²+ CV_G²]^1/2,期望的TEa<0.50 CV_I+0.25[ CV_I²+ CV_G²]^1/2,最低的TEa<0.75 CV_I+0.375[ CV_I²+ CV_G²]^1/2。这种基于理论和实际的因素与医学需要直接相关并被广泛认为是最科学和最接近医学要求的方法^{[ 3]}。所以基于生物学变异的室间质评质量规范更合理,更具有实际意义。