引用本文
陈鹄, 肖建华. 巨细胞病毒感染与特发性血小板减少性紫癜的关系探讨. 2012, 27(5): 389-392
CHEN Hu, XIAO Jianhua. Relationship investigation on idiopathic thrombocytopenic purpura with cytomegalovirus infection. Labratory Medicine, 2012, 27(5): 389-392  
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《检验医学》编辑部
巨细胞病毒感染与特发性血小板减少性紫癜的关系探讨
陈鹄1, 肖建华2
1. 南华大学第二附属医院检验科,湖南 衡阳 421001
2.南华大学病原微生物教研室,湖南 衡阳 421001

作者简介：陈鹄,女,1969生,硕士,副主任技师,主要从事临床检验与免疫学研究。

摘要

目的 探讨巨细胞病毒(CMV)感染与特发性血小板减少性紫癜(ITP)的关系,有CMV感染的ITP的临床特征及CMV对ITP患者治疗与疗效的影响。方法 检测153例ITP患者外周血白细胞CMV PP65抗原。以CMV PP65抗原阳性者作为CMV感染组(31例);以CMV PP65抗原阴性者作为阴性对照组(35例);以102名健康体检者作为正常对照组。采用细胞形态学及统计学等方法分析比较3个调查组的一般资料、临床表现、实验室检查及治疗效果。结果 ITP患者CMV感染率为20.3%(31/15);CMV感染组平均年龄仅为20±12,且更易发生皮肤出血;CMV感染组骨髓巨核细胞总数均值少于阴性对照组,且巨核细胞成熟停滞阶段更早;CMV感染组的ITP单纯糖皮质激素治疗总有效率为35.5%,若伍用更昔洛韦(GCV),可提高总有效率至85.0%。结论 CMV可能是诱发ITP的原因之一; CMV感染的ITP患者更易发生皮肤出血,骨髓巨核细胞代偿增生性反应减低,且成熟停滞阶段更早;CMV感染的ITP患者单纯用糖皮质激素疗效较差,GCV可提高治疗总有效率。

关键词: 巨细胞病毒; 特发性血小板减少性紫癜; 临床特征; 巨核细胞; 疗效
中图分类号:R373 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2012)05-0389-04
Relationship investigation on idiopathic thrombocytopenic purpura with cytomegalovirus infection
CHEN Hu1, XIAO Jianhua2
1. Department of Clinical Laboratory, the Second Hospital of Nanhua University, Hunan Hengyang 421001, China
2. Institute of Pathogenic Biology, Nanhua University, Hunan Hengyang 421001, China
Abstract

Objective To study the relationship between the idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP)and the infection of cytomegalovirus(CMV), the clinical symptom of ITP,and the curative effect of ITP patients with CMV infection.Methods The 153 cases of ITP in-patients in hospital were studied. All patients were measured the antigens of CMV PP65 of white blood cell in peripheral blood. The general data, clinical manifestation, laboratory examination and treatments of 3 investigated groups were analyzed by cytomorphology and statistics methods.Results The infective rate of CMV in ITP patients was 20.3%.The average age of ITP patients with CMV infection was 20.03±11.7. The ITP patients with CMV infection were inclined to suffer from skin hemorrhage. In the ITP patients with CMV infection, the average of marrow megacaryocyte numbers was lower than that of the negative controls,and megakaryocytic maturation lag was earlier. The general effective ratio in ITP patients with CMV infection treated with glucocorticoids was 35.5%. The total effective ratio of combined therapy,as glucocorticoids and ganciclovir (GCV), in ITP patients with CMV infection was 85.0%.Conclusions CMV may be one of the viruses causing ITP disease. The ITP patients with CMV infection are inclined to occur skin hemorrhage. The marrow megacaryocyte productive reaction of ITP patients with CMV infection was inferior to that of negative controls,and megakaryocytic maturation lag is earlier. The curative effect of glucocorticoids is low. The combined therapy of glucocorticoids and GCV could improve curative effect.

Keyword: Cytomegalovirus; Idiopathic thrombocytopenic purpura; Clinical characteristic; Megacaryocyte; Curative effect

特发性血小板减少性紫癜, 或称原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP), 是一种原因不明的获得性出血性疾病, 以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加为特征。近年来, 随着免疫学与分子生物学技术的发展, 认为ITP患者大多有前驱感染史, 较常见的是病毒感染, 国内外许多学者都作了相关研究和报道[1, 2]。临床治疗首选糖皮质激素, 缓解率为70%, 但部分患者仍无效或复发。因此针对ITP的病因进行相关研究, 并采取相应的治疗方法是提高该病缓解率乃至治愈的关键所在。

材料和方法
一、研究对象

2006年1月至2008年7月在南华大学第二附属医院诊断为ITP并住院治疗的153例患者在治疗前均进行外周血白细胞巨细胞病毒(CMV)PP65抗原检测。以PP65抗原阳性者为感染CMV。共有31例ITP患者CMV PP65抗原阳性。

1. CMV感染组 共31例, 男11例, 女20例, 年龄163岁。

2.阴性对照组 随机抽取同期住院的CMVPP65阴性的ITP患者35例, 男13例, 女22例, 年龄1~72岁。

3. 正常对照组 选取南华大学第二附属医院血小板正常的健康体检者102名, 其中男53名、女49名, 年龄270岁。

二、实验方法

CMV PP65抗原检测用免疫荧光法, 骨髓检查采用细胞形态学方法。 ITP疗效标准:(1)显效:血小板计数恢复正常, 无出血症状, 持续3个月以上, 维持2年以上无复发者为基本治愈; (2)良效:血小板计数升至50× 109/ L, 或较原水平升高30× 109/ L以上, 无或基本无出血症状, 持续2个月以上; (3)进步:血小板计数有所上升, 出血症状改善, 持续2周以上; (4)无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。

三、仪器与试剂

Olympus BX51显微镜(日本OLYMPUS公司)、正置荧光显微镜(NiKon公司)、全自动血液分析仪 CD-3700(美国雅培公司)、CMV-Vue FITC试剂盒(美国DiaSorin 公司 )。

四、统计学方法

计量资料采用 x-± s表示, 2组间及组内均数的差异采用t检验, 定性资料采用频数(率)表示, 组间差异采用χ 2检验, 全部计算应用SPSS14.0软件完成, P< 0.05表示差异有统计学意义。

结 果
一、CMV感染率分析

153例患者中ITP有31例CMV PP65抗原阳性, 阳性率为20.3%。正常对照组CMV PP65抗原检测均为阴性, 阳性率为0%。二者比较差异有统计学意义(P< 0.05)。

二、临床特征

CMV感染组平均年龄为20± 12, 皮肤出血的患者占87.1%。阴性对照组平均年龄为32± 12, 皮肤出血的患者占65.7%。CMV感染组平均年龄低于阴性对照组(P< 0.05), 且更易发生皮肤出血。

三、骨髓细胞检查

CMV感染组中有1例骨髓有核细胞增生减低。CMV感染组骨髓巨核细胞总数均值明显低于阴性对照组(P< 0.05), 且幼稚型巨核细胞比例高(P< 0.05), 颗粒型巨核细胞比例低(P< 0.05), 见表1。CMV感染可使骨髓巨核细胞代偿增生性反应减低, 且成熟停滞阶段更早。

表1 骨髓巨核细胞计数与分类
四、 治疗

31例CMV感染组及35例阴性对照组首先均行糖皮质激素治疗, 于第3天和第7天计数血小板, 可见单纯糖皮质激素治疗CMV感染组的治疗效果较差, 血小板上升较慢, 治疗总有效率仅为35.5%, 与阴性对照组相比差异有统计学意义(P< 0.05), 见表2和表3。对20例单纯糖皮质激素治疗效果较差的ITP伍用更昔洛韦(GCV), 5 mg/kg/次, q.12 h.i.v.gtt, 每次静滴时间1 h以上, 连用(14± 2) d。2周之后计数其血小板, 有17例显效, 治疗总有效率上升为85.0%。

表2 CMV感染组及阴性对照组激素治疗时间与血小板计数情况比较
表3 CMV感染组与阴性对照组单纯激素治疗疗效比较
讨 论

CMV分布广泛, 人群对其有着普遍的易感性。CMV感染临床表现呈多样化且无特征性, 往往累及多系统、多脏器, 引起功能损害。 CMV感染可引起机体的免疫功能降低, 特别是细胞免疫功能下降, 可导致机体自身免疫性疾病的发生, 如CMV感染可引起自身免疫性肝炎、糖尿病、干燥综合症及间质性肺炎等。CMVPP65抗原检测是近年来发展起来的一种快速、特异、敏感的方法。有研究表明, CMV感染后, 病毒被激活, 即可在外周血多形核白细胞中检测到CMVPP65抗原[3, 4]。PP65抗原阳性与人CMV疾病发生高度相关, 且在CMV疾病临床症状出现前7 d即可测得阳性。现多采用免疫荧光法直接检测CMVPP65抗原, 该方法已逐渐替代血清CMV-IgM抗体检测法, 成为新的监测CMV活动性感染的标准方法[5]。本研究对153例ITP行外周血白细胞CMVPP65抗原检测, 有31例PP65抗原检测阳性, 阳性率为20.3%, 与正常对照组比较差异有统计学意义(P< 0.05)。这些提示了CMV与ITP之间存在内在联系, CMV感染可能是诱发ITP的病毒之一。

CMV感染的ITP患者相比阴性对照组而言, 更容易发生皮肤出血, 血小板减少是发生皮肤出血的一个重要因素, 另外还可能与病毒对肝脏有损害而导致凝血因子减少, 凝血功能受损有关。

本研究对CMV感染组及阴性对照组ITP患者骨髓细胞学检查情况相比较发现, 31例CMV感染的ITP出现了1例骨髓有核细胞增生减低(已排除药物或其他因素导致的骨髓有核细胞增生减低)。蒋少华等[6]对74例病毒性肝炎患者进行骨髓分析, 发现在病毒性肝炎患者中有4例呈骨髓抑制现象, 提示少数伴病毒感染的ITP可能因骨髓抑制所致。病毒抑制骨髓的机制可能是病毒直接损害或间接损害造血干细胞及导致免疫功能异常所致。对骨髓巨核细胞分析比较可见ITP患者均有巨核细胞成熟障碍, 但感染了CMV的ITP骨髓巨核细胞总数均值少于阴性对照组, 且幼稚型巨核细胞比例高, 颗粒型巨核细胞比例低, 二者之间差异有统计学意义(P< 0.05)。提示CMV感染组ITP骨髓巨核细胞代偿增生性反应不及阴性对照组, 且巨核细胞成熟停滞阶段更早。伴CMV感染的ITP骨髓巨核细胞减少及成熟障碍的机制可能为:(1)病毒直接抑制造血祖细胞和巨核祖细胞的生长; (2)病毒可以在巨核祖细胞及其前体细胞内复制, 使感染的巨核祖细胞迅速丧失生存能力[7]; (3)骨髓巨核细胞表面亦表达血小板抗原, 抗血小板抗体与巨核细胞上相应抗原结合, 可干扰巨核细胞的成熟和血小板的产生。

ITP的常规治疗是糖皮质激素治疗, 完全缓解率可达60%~70%。本研究发现感染CMV的ITP患者用糖皮质激素治疗血小板上升较慢, 治疗总有效率仅为35.5%, 与阴性对照组相比差异有统计学意义(P< 0.05), 表明感染了CMV的ITP患者单纯用糖皮质激素治疗效果较差, 若伍用更昔洛韦可明显提高治疗总有效率[8]。

GCV是阿昔洛韦的同系物, 对CMV具有极强的抗病毒活性。在细胞内GCV被转化为三磷酸型活化物, 然后通过竞争性抑制DNA多聚酶直接渗入病毒DNA, 终止病毒DNA链延长等抑制病毒复制, 并对缺乏胸苷激酶的耐药株等作用尤其显著[9]。因此在常规治疗ITP的基础上对明显CMV感染及高度怀疑CMV感染的患者应同时伍用GCV, 可缩短病程, 防止病情迁延及转变为慢性或难治性ITP。对于单纯CMV感染的ITP患者, 用足量GCV诱导治疗2周左右即可有效清除病毒, 但对同时伴有黄疸、肝大、胆道梗阻及听力障碍等严重CMV感染者, 则不应单纯以血小板上升至正常为治疗目标, 应继续坚持维持治疗, 至其他临床症状及体征消失, 脏器功能恢复, 达到临床治愈为最终目标。用GCV治疗的过程中应监测肝功能, GCV可引起部分患者丙氨酸氨基转移酶轻度增高。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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