引用本文
杨学敏, 董晨明, 王爱华. 血栓性血小板减少性紫癜2例报道. 27(2): 83-87
YANG Xuemin, DONG Chenming, WANG Aihua. Report of 2 cases with thrombotic thrombocytopenic purpura. Labratory Medicine, 27(2): 83-87  
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《检验医学》编辑部
血栓性血小板减少性紫癜2例报道
杨学敏1, 董晨明2, 王爱华3
1. 兰州大学第二医院检验科,甘肃 兰州 730030
2. 兰州大学第二医院重症医学科,甘肃 兰州 730030
3. 兰州大学第二医院小儿重症科,甘肃 兰州 730030

作者简介：杨学敏,女,1964年生,硕士,副主任技师,主要从事血液学检验工作。

摘要
目的

总结兰州大学第二医院2例血栓性血小板减少性紫癜(TTP)的所有实验检测资料。

方法

回顾性分析与TTP诊断特征密切相关的实验室检测:血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、网织红细胞(RET)、裂片红细胞(FRC)、尿蛋白(PRO)、尿潜血(BLD)、乳酸脱氢酶(LDH)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、间接胆红素(IBil)、尿素氮 (BUN),肌酐 (Cr)、D二聚体(D-D)及骨髓检测,并归纳分析。

结果

血浆、PLT、静丙输注无法改善PLT的严重减少;输注红细胞(RBC),Hb进行性下降;尿液PRO及BLD定性持续阳性;溶血检测中的RET、TBil、IBil及LDH持续增高;凝血检测中D-D持续不降;骨髓分析提示2例患者分别是增生性贫血与溶血性贫血并考虑Evans综合症。

结论

对于TTP浅显认识导致临床诊治延误。回顾性总结TTP实验室检测及临床特征,发现有经典“五联征”,包括血小板减少症、微血管病性溶血性贫血、神经症状、肾脏损害及发热。

关键词: 血栓性血小板减少性紫癜; 回顾性分析实验室检测; 提高诊疗
中图分类号:R446.11 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2012)02-83-05
Report of 2 cases with thrombotic thrombocytopenic purpura
YANG Xuemin1, DONG Chenming2, WANG Aihua3
1.Department of Clinical Laboratory,Lanzhou University Second Hospital,Gansu Lanzhou 730030,China
2. Intensive Care Unit, Lanzhou University Second Hospital, Gansu Lanzhou 730030, China
3. Children Intensive Care Unit, Lanzhou University Second Hospital, Gansu Lanzhou 730030, China
Abstract
Objective

To summarize the examination data of 2 cases with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) in Lanzhou University Second Hospital.

Methods

The closely related diagnostic features of TTP were reviewed retrospectively:hemoglobin (Hb),platelet (PLT),reticulocyte (RET),fragments of red blood cell(FRC),urinary protein (PRO),urinary occult blood (BLD),lactate dehydrogenase (LDH),total bilirubin (TBil),direct bilirubin (DBil),indirect bilirubin (IBil),urea nitrogen (BUN),creatinine (Cr),D-dimer (D-D) and bone marrow analysis.

Results

Intravenous infusing plasma, PLT and immunoglobulin could not improve the severe reducing of PLT. Intravenously infusing red blood cells (RBC), Hb declined progressively. PRO and BLD were persistently positive. RET,TBil,IBil and LDH of hemolysis test continued to rise. D-D of coagulation test continued not to reduce. Bone marrow analysis showed that 2 patients were proliferative anemia and hemolytic anemia with Evans syndrome respectively.

Conclusions

Shallow understanding of TTP diagnosis leads to delay the clinical diagnosis and treatment. By retrospectively reviewing the tests and clinical features of TTP, the classic "five signs" are found, including thrombocytopenia,microangiopathic hemolytic anemia,neurologic symptoms,renal damage and fever.

Keyword: Thrombotic thrombocytopenic purpura; Retrospective analysis laboratory test; Diagnosis and treatment improvement
引言

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic throm-bocytopenic purpura, TTP) 是一种体内广泛微血栓形成性疾病, 病情发展迅速, 病死率极高的临床少见疑难病例。 其致命点在于微血管血小板血栓形成。因此, 应重视TTP实验室相关检测及TTP实验室检测与临床的关联性。临床特征有经典“ 五联征” , 包括血小板减少症、微血管病性溶血性贫血(microvascular hemolytic anemia, MAHA)、神经症状、肾脏损害及发热[1]。多数TTP患者起病急骤, 病情凶险, 发展迅速, 临床症状体征多变, 容易误诊, 如不能及早诊断治疗, 病死率高达90%以上[2]。以不同的第一临床表现出现时, 结合实验室检测综合分析, 及早准确诊断, 及时进行准确治疗十分重要。现就兰州大学第二医院2010年2例TTP患者的临床诊疗过程进行分析, 为今后对该疾病深入认识与及早诊断找出规律。

材料和方法
一、临床资料

病例1, 男, 84 岁, 2010年7月11日11∶ 50入院, 5 h前突发定向力及精神障碍, 以精神障碍原因待查收住。怀疑脑血管病变入住急诊监护病房(ICU), 患者于入院前5 h无诱因出现定向力障碍、失语、精神极度烦躁, 来院前呕吐咖啡色物1次, 为胃内容物, 单侧肢体感觉和运动异常但能行走。入院查体时主观上已不能配合, 精神极度烦躁。入住后躺在床上极力抵抗, 不断用手臂撞击床边金属护栏, 很快出现两上肢前臂皮肤大片出血瘀斑。查四肢肌力Ⅴ 级, 血常规白细胞(WBC)为10.6× 109/L, 血红蛋白(Hb)为121 g/L, 血小板(PLT)为14× 109/L; 同时行尿常规(隐血、蛋白、红细胞、WBC)及生化[乳酸脱氢酶(LDH, 正常参考范围:0240 U/L)、总胆红素(TBil, 正常参考范围:3.025.8 μ mol/L)、直接胆红素(DBil, 正常参考范围:06.8 μ mol/L)、间接胆红素(IBil, 正常参考范围:018.1 μ mol/L)、尿素氮(BUN, 正常参考范围:1.88.0 mmol/L)、肌酐(Cr, 正常参考范围:12.0133.2 μ mol/L)]检测。消化道及泌尿系统均有出血; 头颅CT示皮层下动脉硬化性脑病; 头颅核磁共振示双侧豆状核变性, 右侧为重。治疗当天意识障碍逐渐出现昏迷, 患者会诊过程见表1。

表1 病例1会诊过程

患者于7月13日21∶ 15突然出现双眼向上凝视、四肢抽搐, 呈现癫痫大发作状态, 持续时间约 1 min, 立即给予安定5 mg, 之后给予咪达唑仑5 mg/h 持续泵入。骨髓检测示增生性贫血, 巨核细胞正常, 考虑复查血常规PLT, 而PLT一直没有改善。7月14日病例讨论时考虑首选血浆置换, 告知家属病情的严重性及危险性, 因费用问题家属要求维持原治疗方案。7月15日凌晨1∶ 00时无诱因又出现强直性抽搐、双目上视, 癫痫发作共8次, 患者病情及其危重, 已有多次病危通知。皮肤瘀斑及扎针处开始大片坏死, 抽血与扎针同时困难, 而后消化道大口呕血, 鼻腔眼眶开始渗血, 病情再次危重, 医生再次要求血浆置换, 家属认为病情已至此置换结果又不甚明确, 考虑放弃一切治疗。7月16日15时患者死亡。

病例2, 男, 11 岁, 2010年8月18日2∶ 35 主因“ 呕吐7 d伴血尿, 皮肤发黄3 d” 门诊以“ 贫血待查” 收住。入院前无明显诱因出现全身皮肤黄染, 小便呈浓茶色、量可, 无明显诱因出现呕吐、非喷射状、吐出胃肠内容物, 一日2次, 就诊于当地县医院。当地县医院血常规:WBC 21.8× 109/L, Hb 56 g/L, PLT 45× 109/L, 诊断为重度贫血原因待查:急性白血病、血小板减少性紫癜、溶血性贫血?给予输血对症治疗2 d, 疗效欠佳。为进一步诊治, 急诊来本院。患儿自发病以来神智清醒, 精神欠佳, 无呕血, 无鼻衄, 无腹痛、腹泻, 无咳嗽, 食欲差, 大便4 d前是一次黑便。查体:体温38 ℃、脉搏135次/分、呼吸22次/分、体重21 kg, 双下肢可见紫色瘀斑约(5× 6) cm2, 针刺处亦可见瘀斑, 浅表淋巴结未触及, 肝脾未触及; 有间歇发热。8月20日11∶ 00, 患儿出现惊厥, 表现口角歪斜、四肢抖动、双拳紧握, 意识不清, 呼吸不规则, 病情危重; 12∶ 15患儿病情极危重, 意识不清, 双瞳孔等大圆; 22∶ 30患儿进入昏迷状态, 压眶反应迟钝, 病情危重。急给予地西泮5 mg静注。

8月24日14∶ 30省内专家会诊讨论后诊断为TTP。首选血浆置换, 因费用问题家属不同意, 维持原对症治疗方案。8月25日放弃抢救, 自动出院。

二、治疗方法

1. 病例1 本例患者在诊断没有明确而PLT特别低情况下采用新鲜冰冻血浆(FFP)、PLT、免疫球蛋白等治疗, (1)使用FFP输注; (2) PLT输注; (3)免疫球蛋白0.4/(kg· d) 静滴, 3~5 d/周; (4)对症治疗, 包括止血、降颅压、维持水、电解质平衡等治疗。

2. 病例2 本例患者在诊断没有明确而溶血表现特别强情况下采用洗涤红细胞、免疫球蛋白和大剂量肾上腺糖皮质激素等治疗, 诊断明确后开始使用FFP输注, (1) 输注洗涤红细胞1~2 U/ d; (2)应用肾上腺糖皮质激素, 地塞米松3~10 mg/d 或甲泼尼龙40~60 mg/d 静滴; (3)免疫球蛋白0.4/(kg· d) 静滴, 3~5 d/ 周; (4)应用抗PLT药物, 低分子右旋糖酐注射液200 mL+低相对分子质量肝素钙500~1 000 U; (5)其他治疗: 包括对症支持及降颅压、维持水、电解质平衡等治疗。

结果

2例患者均为急性起病, 入院检查时均有血小板减少症。诊断明确前均没有进行规范的血浆置换治疗。入院早期仅仅是对症治疗, 结果神经症状逐渐加重, 实验室指标LDH 、PLT、Hb及D-D等均没有改善。

病例1有突出的精神异常、血小板减少症; 入院第1天神经症状明显, 当天就进入昏迷状态, 第6天病情逐渐恶化, 血管内血栓完全堵塞, 家属放弃治疗后当天死亡。病例1尿常规、Hb、PLT、D-D及生化指标的动态观察见表2、表3、表4、图1。7月12日9∶ 30网织红细胞(RET)为0.026; 7月14日10∶ 56 RBC碎片> 2%。骨髓检查示增生性贫血, 偶见PLT成团聚集。影像学检查:7月11日示皮层下动脉硬化脑病、7月12日示双侧豆状核变性。

表2 病例1尿常规的变化
表3 Hb与PLT的动态观察
表4 病例1 LDH、胆红素、肾功能的动态观察

图1 病例1 D-D动态观察

病例2有突出的溶血表现、血小板减少症, 入院第3天出现昏迷, 病情逐渐加重, 第8天家属放弃治疗后出院。病例2尿常规、Hb、PLT、D-D及生化指标的动态观察见表5、表6、表7、图2。8月18日11∶ 05外周血涂片:RET 0.62, 可见有核红细胞、球形红细胞、嗜多色性红细胞。8月20日16∶ 22 血浆游离Hb 2 238 mg/L(0~40 mg/L)。骨髓检查:溶血性贫血表现, 考虑为Evans综合症。影像学检查:头颅CT未见异常。

表5 病例2尿常规动态观察
表6 病例2 Hb与PLT的动态观察
表7 病例2LDH、胆红素、肾功能的动态观察

图2 病例2 D-D动态观察

讨论

目前, TTP的病因及发病机制并不十分清楚, 小血管内皮细胞损伤和(或)功能障碍是发病的前提, 血管性血友病因子裂解酶(von willebrand factor cleaving protease, vWF-cp /ADAMTS-13)减少或缺乏, 不能有效降解血管性血友病因子多聚体(UL-vWF), 促使PLT易于黏附、聚集引起体内广泛微血栓形成是发病的关键。其典型病理特征为体内广泛小动脉和毛细血管的透明血栓。而PLT持续激活并消耗性减少[3]。

结合实验室检查, 分析其TTP的临床表现 “ 五联征” 的临床特征。(1)PLT减少症:2例患者就诊时PLT均严重减少, 分别为14× 109/L、13× 109/L, 有皮肤黏膜消化道及泌尿系统出血, 骨髓细胞学检查、显示2例患者巨核细胞数目均正常或增多, 丙种球蛋白冲击治疗后PLT数量没有改善; (2)溶血性贫血:病例1第4天查RBC碎片> 2%, 病例2患者就诊时解浓茶样尿液为突出临床表现; 2例患者LDH、Hb、HCT、RET和TBil分别为2 296、699 U/L, 38、121 g/L, 0.104、0.35 L/L, 62.0%、2.6%, 129.2、52.2 μ mol/L, 以TBil和IBil升高为主; (3)神经症状:精神异常是由于脑微循环PLT血栓形成引起的脑功能障碍, 研究中最常见的是意识模糊和精神异常, 使人容易考虑到脑血管病变; 病例1突出首发症状就是精神异常, 入院当天意识障碍逐渐加重直至出现昏迷; 病例2神经症状出现较晚; 2例均合并癫痫发作, 神经症状呈现发生早晚不同特征, 2例患者头颅CT或核磁共振检查并没有特别提示; (4)肾脏损害:实验室检查提示2例患者均有不同程度肾脏损害, 其中尿蛋白(2+~3+), 尿隐血(2+~3+); 首次检查未出现肾功能异常, 血Cr分别是55.0、123.7 μ mol/L; (5)发热:2例患者均有发热, 发热是TTP的一个特征, 可能与下丘脑体温调节功能紊乱、组织缺血坏死等有关 [4]。

TTP没有诊断性实验室检查, 结合临床表现, vWF-cp可以作为首选检查。动态观察以上实验室检查随时间变化, 回顾性分析本研究2例患者。以下实验室检查是必须的, 且要归纳分析。(1)血常规检查:从入院检查PLT分别为14× 109/L、13× 109/L, 符合PLT减少症, 骨髓巨核细胞数目正常或增多, 通过输注丙种球蛋白及PLT均没有改善PLT数量, 说明PLT消耗很严重, 病例1 6 d共有11次PLT检测, 改善不大; 病例2 7 d 共有15次PLT检测, 一度下降至2× 109/L, 最终PLT数量接近起始测定值; 机体内RBC持续破坏很严重, 病例1 Hb从第1次121 g/L到最后降为75 g/L, 病例2 Hb检测15次, 第1次为38 g/L, 最后1次仍为38 g/L, 输血已不能补偿RBC破坏; (2)生化检查:胆红素检测配合LDH, TBil、IBil及LDH共同持续处于高水平, 提示溶血; 病例1入院1周LDH每天均有检测, 最低为699 U/L, 最高未测出; 病例2入院1周LDH有4次检测, 最低为2 296 U/L, 最高为5 639 U/L; (3)凝血检查:2例患者D-D一直处于高水平, 有专家报道当患者血浆中D-D持续增高, 并难以下降时首先应该考虑血栓、肝脏疾患、恶性肿瘤, 本研究结合相关实验室检查时不考虑后2种情况; (4)尿液检查:肾脏损害常表现为尿蛋白与尿隐血出现及肾功能逐步异常; (5)破碎RBC检查:结合LDH, 可以提示微血管病性溶血性贫血, 破碎RBC> 2%有临床意义[5]; (6)RET计数:必须做, 溶血辅助检查。

TTP的首选治疗仍为血浆置换(plasma exchange, PE)和糖皮质激素的辅助治疗。输注PLT是为了解决PLT消耗, 但是否输注PLT目前也存在争议。回顾性分析本研究2例TTP患者治疗情况, 大剂量丙种球蛋白冲击及PLT输注因为UL-vWF大量存在而增强了PLT黏附与聚集, 加速PLT血栓形成, 加速患者病情恶化。随着输注增加, 各临床表现、溶血表现、神经症状逐渐加重, PLT减少, 考虑为输注PLT加重体内广泛血栓形成[6]。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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