随着封堵装置的不断改进, 介入治疗某些先天性心脏病日益普及, 其是否存在心肌损伤, 损伤程度如何, 国内、外研究较少^{[1, 2]}。我们通过测定心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌型脂肪酸结合蛋白(H-FABP), 动态观察各项指标介入治疗前、后的变化, 对临床应用国产封堵器造成的心肌损伤程度进行评估。

1 标本采集 患儿分别于术前1 d、术后(10± 5)min及4、24 h采集静脉血3 mL, 离心收集血清-30 ℃冷冻保存。

2 实验方法 血清H-FABP浓度应用酶联免疫双抗体夹心法, 仪器为芬兰Thermo Labsystems MuLtisKan Ascent型酶标仪, 试剂购自荷兰Hycult公司(批号:5422K17); 采用微粒子免疫化学发光法测定cTnI, 试剂为美国贝克曼公司(批号:015809), 仪器为美国BECKMAN公司生产的ACCESS全自动微粒子化学发光免疫分析仪。

cTnI、H-FABP检测结果见表1和表2。cTnI在术后(10± 5)min开始升高, 并于术后4 h达到峰值, 术后24 h开始下降; H-FABP则在术后(10± 5)min 明显升高, 并达到峰值, 术后4 h开始下降, 24 h基本恢复正常, 介入治疗前、后变化差异有统计学意义(P< 0.01)。PDA、ASD、VSD各组之间比较发现ASD与VSD组、PDA与VSD组间cTnI、H-FABP差异均有统计学意义(P< 0.001); ASD与PDA组比较, H-FABP差异有统计学意义(P< 0.05), cTnI则差异无统计学意义(P> 0.05)。

表1

表1

表1 各组先天性心脏病患儿介入治疗前、后H-FABP浓度(μ g/L) 组别 例数 术前 术后(10± 5)min 术后4 h 术后24 h ASD 24 1.26± 0.47 3.46± 1.01* △ # 2.06± 1.34* △ # 0.64± 0.25* △ # VSD 20 1.37± 0.86 15.03± 3.43* △ # 3.51± 2.29* △ # 1.16± 0.73△ # PDA 16 1.06± 0.44 7.03± 2.16* △ # 1.36± 0.50* △ # 0.83± 0.40* △ # 合计 60 1.28± 0.57 8.51± 5.47* △ 2.31± 1.73* △ 0.87± 0.52* △ 注:与术前比较, * P< 0.01; 与组内3个时间点比较, △ P< 0.01; 与组间比较, #P< 0.01

表1 各组先天性心脏病患儿介入治疗前、后H-FABP浓度(μ g/L)

表2

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表2 各组先天性心脏病患儿介入治疗前、后cTnI浓度(μ g/L) 组别 例数 术前 术后(10± 5)min 术后4 h 术后24 h ASD 24 0.03± 0.01 0.27± 0.44* △ 0.50± 0.44* △ 0.06± 0.05* △ VSD 20 0.02± 0.01 0.80± 0.59* △ 1.08± 0.31* △ 0.33± 0.21* △ PDA 16 0.02± 0.01 0.31± 0.25* △ 0.40± 0.29* △ 0.10± 0.01* △ 合计 60 0.02± 0.01 0.46± 0.49* △ 0.66± 0.45* △ 0.17± 0.16* △ 注:与术前比较, * P< 0.01; 与组内3个时间点比较, △ P< 0.01

表2 各组先天性心脏病患儿介入治疗前、后cTnI浓度(μ g/L)

先天性心脏病的发病率约为6‰ ~8‰ ^[3]。介入治疗先天性心脏病因具有疗效可靠, 不开胸、创伤小、患儿术后恢复快等优点, 得以日益普及。关于心导管介入治疗的操作、伞的机械闭合是否引起心肌组织微小损伤(minor myocardial damage, MMD), 为人们所关注。儿童的心肌发育不成熟, 心导管介入操作技术难度大, 使其更易受到损伤, 因此, 应加强患儿先天性心脏病介入治疗后心肌损伤的监测。

H-FABP是相对分子质量为15 000的低分子量可溶性蛋白, 主要存在于心肌细胞浆内, 在心肌细胞破坏后, 快速释放入血^[4]。与Mb相比, H-FABP有更好的心肌特异性; 与cTnI和CK-MB相比, H-FABP能够更早期发现心肌损伤^{[5, 6]}。因此, 本研究首次应用H-FABP监测先天性心脏病介入治疗的术后心肌损伤程度, 术后(10± 5)min H-FABP快速升高并达到峰值, 为(8.51± 5.47) μ g/L, 4 h开始下降, 24 h恢复正常, 术前、术后各组差异均有统计学意义(P< 0.001)。先天性心脏病患儿术前H-FABP浓度为1.28± 0.57 μ g/L, 与陈新春等^[7]的报道基本一致, 而Glatz等^[5]报道健康成人血浆H-FABP浓度为2.1± 1.1 μ g /L, 可能是儿童与成人在心肌的结构、代谢等方面存在差异, 应建立不同年龄阶段的参考范围。

cTnI是高度特异和敏感的心肌标志物, 约3%的cTnI游离于胞浆内, 其余和心肌结构蛋白相结合。在急性心肌梗死早期, 游离于胞浆内的cTnI快速释放, 血清cTnI浓度4~6 h开始升高, 其后肌原纤维不断破坏释出cTnI, 血清浓度于18~24 h达高峰。本研究60例先天性心脏病患儿血清cTnI浓度术后5~15 min升至(0.46± 0.49) μ g /L, 术后4 h达到高峰, 术后24 h明显下降, 其升高幅度、峰值出现时间与国内、外的报道基本一致^{[8, 9, 10]}, 提示国产封堵器对心肌的损伤与国外产品相似。本研究介入治疗术后cTnI 5~15 min即开始升高, 表明手术与急性心肌梗死引起的心肌损伤存在不同的释放动力学。由手术引起心肌机械损伤所致cTnI释放迅速; 急性心肌梗死时, 心肌血流灌注不足、缺血、缺氧所致心肌损伤, cTnI释放入血较慢。另外, 急性心肌梗死心肌细胞坏死后cTnI再次大量释放入血, 而介入治疗术引起的损伤较轻微。

介入封堵术后cTnI如果异常持续增高, 则表明心肌细胞可能受到严重损伤, 发生并发症的风险增加。介入治疗所致心肌损伤程度除和先天性心脏病类型有关之外, 还与手术时间、患儿年龄、体重、有无肺动脉高压、心力衰竭等合并症有关。

本研究初步证实先天性心脏病介入治疗存在微小心肌损伤, H-FABP、cTnI是监测心肌损伤理想的标志物。先天性心脏病介入治疗技术尚处于不断发展、完善的阶段, 加强心肌损伤的监测, 对介入治疗术后并发症的早期识别与处理有重要意义。