患者女,23岁,未婚,于5月前无诱因出现腰酸、四肢无力症状,伴颜面部浮肿、口干、脱发。且近1周来再次出现腰酸、乏力症状,并脱发加重、畏光。

丙氨酸氨基转移酶(ALT)76 U/L,白细胞(WBC)3.16×10⁹/L,中性粒细胞占84.92%,血红蛋白(Hb)95 g/L,红细胞沉降率(ESR)28 mm/h,肌酸激酶(CK)454 U/L、乳酸脱氢酶(LDH)394 U/L, IgG 38.3 g/L,尿蛋白1+。自身抗体:抗核抗体(ANA)颗粒型(1×10⁵)、抗双链DNA(dsDNA)187 IU/mL、抗nRNP、抗Sm和抗SSA均阳性,抗心磷脂抗体阳性,抗人球蛋白试验阳性。

肾脏穿刺病理显示,狼疮肾炎Ⅱ型,其中光镜所见小球系膜基质轻度增生,部分小球轻微球囊黏连,肾小管间质病变较轻,见 图1和 图2。免疫荧光图显示,肾小球IgG沿系膜区和毛细血管袢弥散性颗粒状沉积,见 图3。肌电图示肌源性损害,肌活检为炎性改变。诊断为PM、SLE、继发性SS叠加综合征。

图1

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	图1 肾脏病理光学显微镜结果

图2

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	图2 肾脏病理光学显微镜结果

图3

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	图3 肾脏病理免疫荧光结果

醋酸波尼松龙5粒(1次/d),硫酸羟氯喹片(0.1 g)2粒(2次/d),阿仑磷酸钠片1片/周,甲氨蝶呤片2.5 mg(1次/周),叶酸片5 mg(1次/d)。治疗4周,四肢乏力、腰酸、浮肿症状缓解后出院。

本患者具有对光过敏、肾脏病变、免疫学异常、淋巴细胞降低、高滴度的ANA和dsDNA,并出现口干、滤纸试验阳性、抗SSA阳性、抗Sm阳性,符合SLE和SS的分类标准。抗人球蛋白试验阳性与自身免疫性溶血引起的贫血直接相关,本例同时有肌无力,血清肌酶活性增高,肌电图示肌源性损害,肌活检为炎性改变,PM的诊断可明确。

重叠综合征好发于女性,病因尚未明确,可能与免疫功能紊乱有关。国外SS的发生率与SLE的病程具有相关性,二者具有相同的免疫遗传学背景^{[ 2]}。我国有学者报道在218例SLE患者中,合并SS的占10.1%,抗SSA和抗SSB阳性在二者中较为常见^{[ 3]}。SLE的发病机制涉及了免疫耐受的丧失、淋巴细胞的异常活化以及免疫效应阶段的组织病理损伤等多个层面,其易感基因有人类主要组织相容性抗原(HLA)-DQB1等。HLA上的DR和DQ位点与SS的抗SSA /SSB抗体形成相关,SLE-SS发病与HLA-DR3相关^{[ 4]}。最近研究发现SLE、RA、SS和PM等多种自身免疫性疾病与血清中B细胞激活因子的异常升高相关^{[ 5]}。

本例SLE、SS、PM重叠综合征的发病机制可能是:在相似的遗传学易感性的基础上,当机体遇到感染或某种原因不明的始动因素刺激下,树突状细胞和淋巴细胞的异常活化,免疫系统紊乱和免疫耐受破坏,异常的免疫应答可能针对多种自身抗原产生多种自身抗体而涉及多器官或系统,最终导致多种自身免疫性疾病的重叠发生。