患者,男性,56岁,因“右侧阴囊疼痛伴发热1周”于2011年3月17日急诊入院。患者1周前无诱因出现右侧阴囊剧烈疼痛,绞痛发作,疼痛进行性加重,不向右腹股沟发射,不伴恶心、呕吐,无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,伴有午后高热。患者阴囊明显红肿、触痛阳性。入院使用硫酸异帕米星+头孢呋辛钠抗炎对症治疗后仍有发热,体温波动在36.0 ℃40.2 ℃之间,呈波浪热型。B超检查:右侧附睾头部囊性占位性病变,左侧未见明显异常,双侧腹股沟淋巴结探及未见明显异常。实验室检查血常规:WBC 6.14×10⁹/L,N 69.5%;尿常规:PRO(2+),LEU(-),ERY(3+);2011年3月21日血培养阳性,涂片革兰染色镜检为革兰阴性短小球杆菌。患者主诉近期无疫区旅游及牛、羊、猪等家畜接触史,但工作环境可接触到皮革原料,发病前曾吃过涮羊肉。

1.细菌培养 按标准操作要求^{[ 2]}无菌采集10 mL静脉血分别接种法国梅里埃公司的中和抗生素需氧培养瓶和美国BD公司的含树脂需氧培养瓶各1瓶,进行血培养检测。4 d后2个培养瓶均报警阳性有细菌生长,分别涂片做革兰氏染色,镜下可见着色较浅的阴性细小杆菌呈细沙样堆积,同时做瑞氏染色,镜下可见蓝色卵圆形短小杆菌串珠样聚集成团。2份标本均分别转种于血平板(上海伊华医学科技有限公司提供)和巧克力平板(华美伦祥和医疗用品有限公司提供),置35 ℃、5%CO₂环境培养24 h后,血平板及巧克力平板均无细菌生长,继续培养至48 h,血平板上可见无色透明、湿润、表面有光泽的细小菌落,纯培养物涂片镜检呈“细沙状”着色弱的革兰氏阴性短小球杆菌。详见 图1 图3。

图1

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	图1 转种血平板培养48h

图2

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	图2 革兰染色涂片(×1000)

图3

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	图3 瑞士染色涂片(×1000)

2.初步生化反应 氧化酶阳性,触酶阳性,吲哚阴性。

3.细菌鉴定 2份标本均使用法国梅里埃公司生产的VITEK 2 COMPACT系统进行鉴定。鉴定结果一致为马耳他布鲁菌,生物编码 0000001300001001,鉴定值为99%。

4.血清学试验 采集患者血清样本送至上海市疾病预防控制中心进行布鲁菌血清凝集试验(试管法)检测结果布鲁菌抗体1∶1 600阳性(抗体效价≥ 1∶100 为阳性)。

5.诊断治疗 根据病原学检查结果诊断为布鲁菌病,建议使用多西环素联合利福平治疗,患者要求转院至上海市公共卫生预防中心进行进一步治疗。

布鲁菌是英国军医Bruce于1886年在马尔他岛从死于“马尔他热”(布鲁菌病)的士兵脾脏中分离出来的。目前世界上已发现有6种布鲁菌,可分为20个生物型。我国已分离出羊种、牛种、猪种布鲁菌共15个生物型。布鲁菌病的宿主很多,已知有60多种动物(家禽、家畜、野生动物、驯化动物)可以作为布鲁菌病贮存宿主,往往先在家畜或野生动物中传播,随后波及人类,是人畜共患的传染病^{[ 1]}。

我国布鲁菌病发病病区主要在东北、华北、西北等以畜牧业、肉类、奶制品加工为主的地区,其他多为散发区。布鲁菌主要通过体表皮肤黏膜、消化道、呼吸道侵入机体,人的感染与职业、饮食、生活习惯有关,如接产羊羔、屠宰病畜、剥皮、挤奶等接触;进食含布鲁菌的生奶、奶制品或被污染的饮水和肉类而感染;吸入被布鲁菌污染尘埃而感染的气溶胶传播亦为传播途径之一^{[ 3]}。布鲁菌病的潜伏期由几天至几个月不等,发病时会出现类似感冒的症状,病理特征为全身弥漫性网状内皮细胞增生和肉芽肿结节形成。布鲁菌病所累及的组织器官很广泛,但以单核-巨噬细胞系统、骨关节系统、神经系统等常见。部分慢性期患者肉芽组织发生纤维硬化性变,临床可出现后遗症,严重者可丧失劳动力。

本病例在发病前长期居住在沿海城市,从未到过疫区,发病时临床症状仅表现为发热及阴囊疼痛,通过实验室检查明确病原菌才得以确诊。在没有明显的流行病学接触史,患者却感染发病,究其原因可能与目前市场经济的快速发展,家畜及其产品的流通日益频繁,存在一些未经严格检疫的带菌牲畜进入市场流通。同时部分人群未养成良好的饮食习惯,喜欢食用生、鲜或未煮熟的乳、肉及其制品而造成感染^{[ 3]}。在随后的流行病学调查中,得知患者在日常工作中可接触到皮革原材料,并在发病前1周曾食用过涮羊肉,可能是造成患者发病的原因。布鲁菌病的发生、发展和转归比较复杂,其临床表现多种多样,很难以一种症状来确定诊断,易引起漏诊、误诊^{[ 4]}。需结合流行病学接触史、临床表现和实验室检查对患者做出综合判断。在缺乏明显的流行病学接触史,没有典型的临床表现时,实验室检查显得尤为重要。因为该病一旦延误治疗,病程进入慢性变态反应期,对患者造成的损害往往是不可逆的。

布鲁菌生长缓慢,初次分离更为迟缓,本病例菌株在BACTEC9120和BACT/ALERT 3D两套自动血培养系统均于培养4 d后才提示细菌生长。而且,布鲁菌革兰氏染色弱着色,涂片镜检不易检出,可加做瑞氏染色以提高细菌检出率。在怀疑布鲁菌感染时,根据布鲁菌病诊断标准及处理原则(GB 15988-1995)血液培养20 d,盲传血平板及巧克力平板至5%CO₂环境培养48 h以上,未见生长可确定为阴性。在目前抗生素使用较广泛的情况下,血培养标本应在使用抗生素之前采集,如已在使用抗生素,应在下次给药前抽取,同时建议使用抗生素中和瓶以提高血培养的阳性检出率。实验室及时、准确的病原学报告可以帮助临床尽早确诊,实施正确的治疗方案,让患者得到及时、有效的治疗。

此外,布鲁菌对人有极强致病力,《WHO实验室生物安全手册》将布鲁菌列为Ⅲ类危险级,常导致实验室获得性感染,被认为是潜在的生物恐怖病原菌。因此,在处理培养物和严重感染标本时,要采取严格的安全预防措施。所有标本处理应在生物安全2级以上水平的实验室中处理,并在生物安全柜内进行。相关物品、实验器材均需进行高压灭菌处理方可运离实验室,尽量减少职业暴露。