1. 菌株来源 2005年1月至2009年12月昆明医学院第二附属医院临床送检的各类标本中分离的铜绿假单胞菌936株,标本来源包括痰、伤口分泌物、中段尿、血液、胸腹水等,排除同一患者重复菌株。

2. 细菌培养鉴定和药敏试验 采用法国生物梅里埃VITEK32鉴定系统进行细菌鉴定,药敏试验根据美国临床实验室标准化协会(CLSI) 20052009年版推荐的纸片扩散法(K-B)进行操作和判断结果。

3. 标准菌株 铜绿假单胞菌ATCC 27853由卫生部临床检验中心提供。

4. 培养基和药敏纸片 血、麦康凯平板和M-H培养基购自郑州安同绿科生物有限公司;药敏纸片阿米卡星(AMK)、氨苄西林(AMP)、头孢唑林(CZO)、头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、头孢呋辛(CXM)、氨曲南(ATM)、复方磺胺甲口恶唑(SXT)、亚胺培南(IPM)、环丙沙星(CIP)、左氧氟沙星(LVX)、头孢吡肟(FEP)、哌拉西林(PIP)、头孢哌酮-舒巴坦(CSL)、哌拉西林-他唑巴坦(TZP)米诺环素(MNO)等均购自英国OXOID公司

5. 统计学方法 所有数据采用WHONET 5.4统计软件进行分析。

5年间从医院各类标本中共分离铜绿假单胞菌936株。 标本来源以下呼吸道(痰)为主,其次为创面分泌物、尿液、血液、胸腹水及引流液、静脉导管等。铜绿假单胞菌在临床科室分布广泛,本院烧伤科病房、呼吸内科、神经外科、康复科、重症监护病房(ICU)是铜绿假单胞菌高感染病区,标本来源见 表1。936株铜绿假单胞菌对14种抗菌药物的药敏结果,见 表2。

表1

表1

表1 936株铜绿假单胞菌标本来源 标本来源 菌株数 构成比(%) 痰 496 53.0 伤口及创面分泌物 253 27.0 中段尿 56 6.0 全血 55 5.9 胸腹水及引流物 33 3.5 静脉导管 13 1.4 其他标本 30 3.2 总计 936 100.0

表1 936株铜绿假单胞菌标本来源

表2

表2

表2 2005至2009年铜绿假单胞菌临床常用抗菌药物耐药率(%) 抗菌药物 2005年(116株) 2006年(142株) 2007年(160株) 2008年(227株) 2009年(291株) R S R S R S R S R S AMK 22.2 73.4 26.2 74.6 21.5 79.2 25.7 75.4 21.7 72.0 ATM 36.4 22.4 31.2 36.2 27.9 38.8 405.0 27.9 41.7 28.8 CSL 4.4 82.3 9.4 81.3 23.2 54.0 29.6 34.5 38.8 37.9 CTX 79.5 1.5 64.7 7.2 63.1 3.1 77.6 1.8 74.8 1.7 CAZ 27.0 62.6 31.7 60.6 26.7 70.2 40.8 50.6 48.3 56.8 CIP 30.2 58.2 31.4 50.7 51.2 41.9 50.9 32.1 75.5 23.8 IPM 17.1 81.1 21.0 65.4 25.9 62.5 34.4 51.3 38.4 55.7 PIP 48.5 51.5 64.0 36.0 68.5 31.5 78.2 21.8 82.1 17.9 FEP 50.6 47.0 64.8 32.1 35.7 55.0 38.9 53.0 33.8 58.4 TZP 34.7 55.3 53.3 46.7 65.6 34.4 65.9 34.1 59.1 40.9 LVX 56.3 36.7 50.7 35.9 53.2 41.4 67.0 28.1 65.2 30.2

表2 2005至2009年铜绿假单胞菌临床常用抗菌药物耐药率(%)

铜绿假单胞菌可以感染人体的任何组织和部位,引起肺部、手术后伤口、烧伤后、尿路等感染。从 表1结果显示,痰是分离铜绿假单胞菌最多的标本,其次是伤口分泌物及尿液,这提示呼吸系统对铜绿假单胞菌的易感性最高。本院院内感染铜绿假单胞菌以烧伤科分离最多,这与国内、外大部分报道检出率最多科室为呼吸和ICU有所不同^{[ 13]},可能是因为云南省烧伤中心设在本院,大部分的烧伤患者都在本院救治。痰标本引起铜绿假单胞菌感染仍主要集中于ICU和呼吸内科,由伤口分泌物引起的集中在烧伤科,而ICU病房的多种标本均能引起院内感染各种标本。这就提示我们预防控制本院感染,这几个病区是预防重点。

研究表明, 本院分离的936株铜绿假单胞菌对11种常用抗菌药物均显示出不同的耐药性,并具有多重耐药,这可能与铜绿假单胞菌复杂的耐药机制有关。从5年统计数据来看,本院铜绿假单胞菌对PIP耐药率较高,为48.5%~82.1%,这可能与铜绿假单胞菌外膜对其通透性明显低于其他抗菌药物有关,提示临床经验用药时不宜选用。对喹诺酮类的耐药高达67.3%,考虑与近年来广泛使用喹诺酮类药物有关,有文献报道喹诺酮类的广泛应用可使铜绿假单孢菌对亚胺培南出现交叉耐药,但其耐药性是可逆的^{[ 4]}。因此,近期应有条件使用该类药品,以待其敏感性恢复。由于以IPM为代表的碳青霉烯类抗菌药物对大多数β-内酰胺酶稳定,与青霉素结合蛋白亲和力强,杀菌活性强,被公认为是控制铜绿假单胞菌感染的首选药物之一。但本组资料显示5年中铜绿假单胞菌对IPM均有不同程度耐药,这可能由于碳青酶烯类在临床上广泛及过度使用,导致铜绿假单胞菌对IPM的通道蛋白外膜蛋白(OprD2)丢失^{[ 5]},从而其耐药株和耐药类型均逐年增长。IPM是目前抗铜绿假单胞菌最有效的药物之一,为减少其进一步耐药,更应合理的使用。AMK对细菌产生的钝化酶比较稳定,5年内耐药率上升不是很明显,可联合用药用于铜绿假单胞菌感染。头孢菌素中,CAZ耐药率低于CTX,可能和近年来临床医生较多选用CTX抗感染治疗有关,因此,根据病原学的检测选用CAZ治疗感染,以减少细菌的抗菌压力,不失为一个可选择策略。第四代头孢菌素FEP随着临床应用增多,耐药率逐渐升高。在医院加强抗菌药物管理后,2007至2009年FEP耐药性均较2005年有所下降。在加酶抑制剂中,TZP的耐药率均>50.0%,而CSL耐药率较低,故同为β-内酰胺类和酶抑制剂的复合制剂,TZP不能作为经验性用药,必须在药敏支持下使用,而TZP可作用铜绿假单胞菌医院感染的首选用药之一。

另外,长期单一用药可导致铜绿假单胞菌产生耐药速度增加^{[ 6]}。本院自2007年,每年均能发现多耐药铜绿假单胞菌,临床治疗非常棘手,一旦发生流行,后果极其严重。所以,对于铜绿假单胞菌医院感染, 临床医师应重视医院感染患者病原学检测,依据药敏试验合理应用抗菌药物,选择2种或以上有效抗菌药物联合用药,可以有效防止或减慢耐药菌株的产生。

综上所述,临床医生重视铜绿假单胞菌防治,根据药敏结果合理使用抗菌药物是控制该菌耐药产生的重要措施。