肠瘘常继发于手术、腹腔内感染、肿瘤、外伤等, 其中70%90%系医源性, 是腹部外科较为常见的一种病理状态。患者临床表现为营养不良、内稳态失衡和感染等严重病理生理改变, 其三大临床表现如不能及时控制, 必导致多功能器官衰竭。临床有高达10%20%的病死率。近年来肠外营养支持(TPN)的应用、感染的有效控制和生命支持技术的显著进步, 已成为目前肠瘘的治疗原则^{[1, 2]} 。我们通过检测医源性肠瘘患者治疗前、后的营养相关蛋白质, 即前白蛋白(PA)、纤维结合蛋白(FN)、白蛋白(Alb)、转铁蛋白(TF)和视黄醇结合蛋白(RBP)的血清水平, 为临床提供营养评价和监测的实验室依据。

手术前、后各指标检测结果见表1。肠瘘患者术后PA、TF、FN、Alb、RBP水平均明显低于术前(P< 0.01)。

表1

表1

表1 手术前、后血清中各营养相关蛋白质检测结果(± s) 组别 PA (mg/L) TF (mg/L) Alb (g/L) FN (mg/L) RBP (mg/L) 术前 330 ± 38 3.0± 0.5 45.5± 5.0 250± 33 41± 12 术后 110 ± 36* 2.0± 0.4* 30.2± 3.6* 147± 48* 12± 7* 注:与手术前比较, * P< 0.01

表1 手术前、后血清中各营养相关蛋白质检测结果(± s)

TPN 治疗前、后各检测指标对比结果见表2。治疗前后PA、RBP水平差异有统计学意义(P< 0.05); 而TF、FN、Alb差异无统计学意义(P> 0.05)。

表2

表2

表2 TPN前、后血清中各营养相关蛋白质检测结果(± s) 组别 PA (mg/L) TF (mg/L) Alb (g/L) FN (mg/L) RBP (mg/L) TPN前 110 ± 36 2.0± 0.4 30.2± 3.6 147± 48 12 ± 7 TPN后 210 ± 47* 2.4± 0.3 32.7± 4.5 160± 43 32 ± 8* * 注:与TPN前比较, * P< 0.05、* * P< 0.01

表2 TPN前、后血清中各营养相关蛋白质检测结果(± s)

肠瘘以往多因为腹部创伤引起, 近年来由于腹部手术范围的扩大、病情的复杂、手术难度的增加以及围手术期的放疗、化疗等应用, 肠瘘多为手术引起。肠瘘患者因不能经胃肠道摄入足够的营养而表现为营养不良; 肠瘘并发感染时处于高分解代谢状态, 能量消耗增加; 消化液的丢失必然加重蛋白质丢失和消化吸收功能的障碍。营养不良一旦发生, 患者的并发症和死亡率都将明显升高。为此, 对肠瘘患者必须进行肠内或肠外营养, 其有效性需通过一定的临床指标的监测来完成。

临床营养状态的评价指标有:(1)人体测量指标, 包括体重与上臂周径测量, 但受肥胖和恶性腹水等积液性疾病的影响; (2)肌酐-身高指数指标, 受肾功能及尿量的影响; (3)氮平衡指标, 虽然能反映蛋白质的摄入量与体内的蛋白质分解量之间的平衡状态, 但对肠瘘这种蛋白质丢失异常的疾病, 很难准确测定氮平衡。血清蛋白质水平能反映机体的营养情况, 是临床常用的营养评价指标。

本研究分析了肠瘘患者治疗前、后血清相关营养蛋白质的浓度变化。结果发现, 治疗前大部分肠瘘患者血清中营养相关蛋白质水平均有不同程度的下降, 表明肠瘘患者存在不同程度的营养不良。治疗后营养状况有所改善, 实验室相关指标如PA、TF、Alb、FN、RBP均有升高, 其中PA和RBP水平明显增加(P< 0.01), 这与陈焕伟等^[3]报道的结果一致。RBP是血液中视黄醇(维生素A)的转运蛋白, 主要以视黄醇、PA的复合物形式存在。RBP的半衰期为12 h, PA为1.9 d^[4], 所以对近期体内营养变化最为敏感, 且受其他干扰因素少, 是营养支持治疗过程中理想的监测指标。而Alb则因其半衰期长, 为1620 d, 不能反映近期体内营养状况的变化, 常用于判断患者治疗前营养状况的可靠依据。TF是血液中铁转运的主要载体, 患者体内缺铁时会造成其代偿性增加, 临床评价时不能忽略这一点。FN半衰期虽短, 为1224 h, 但其易受炎症、免疫力低下等因素的干扰^[5]。

鉴于肠瘘患者常有营养不良的现象, 临床上对肠瘘患者常实施营养支持疗法, 使之获得充足的营养, 加速患者机体的恢复。在考虑患者进行营养支持疗法之前, 需对患者的营养状况有一个比较全面的估计。严重营养不良可以直接从临床作出判断; 对轻度或中度营养不良则应结合实验室相关营养指标综合评价。在营养支持疗法实施过程中更需监测各项营养指标以了解患者营养状况的改善程度。随着临床营养治疗支持疗法的广泛实施, 实验室开展配套的相关营养蛋白质指标检测显得相当重要, PA、RBP的检测为临床评价营养治疗支持疗法的疗效评估提供可靠的依据。