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汪瑞忠, 房华, 杜丽华, 毛美丽, 奚峰, 丁爱民, 孙孝峰, 瞿静华. 医院获得性肺炎患者细菌分布情况和临床特征的调查. 2011, 26(1): 62-65
  
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医院获得性肺炎患者细菌分布情况和临床特征的调查
汪瑞忠1, 房华1, 杜丽华1, 毛美丽1, 奚峰2, 丁爱民3, 孙孝峰3, 瞿静华3
1.上海市浦东新区人民医院检验科,上海 201200
2.上海市浦东新区人民医院呼吸内科,上海 201200
3.上海市浦东新区人民医院院内感染办公室,上海 201200

作者简介:汪瑞忠,男,1962年生,学士,副主任技师,主要从事临床微生物研究。

摘要
目的

通过对浦东新区人民医院医院获得性肺炎(HAP)感染情况的调查,了解医院HAP的感染现状,为《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》提供临床数据。

方法

对100例HAP患者进行细菌分布情况和临床特征的调查。

结果

总细菌检出率为73%,培养出细菌的患者中HAP占75.3%、呼吸机相关性肺炎(VAP)占 24.7%。临床诊断为HAP的患者中细菌检出率为68.75%;临床诊断为VAP的患者中细菌检出率为90.00%。主要病原菌的检出率由高到低依次为金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。外科监护室(ICU)细菌检出率与床位比为286%。

结论

在血培养阴性时严格按要求收集的痰液标本可以作为诊断HAP及用药的依据。在细菌的分布上,各地区有所差异,建议各地区建立自己的细菌调查的数据库,并建议补充和细化《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》的数据库。

关键词: 医院获得性肺炎; 呼吸机相关肺炎; 细菌分布; 临床特征
中图分类号:R378.99 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2011)01-0062-04
Abstract
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引言

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)指入院48 h后发生的肺炎; 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)指开始机械通气48 h后出现的肺实质感染。国内已发布《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1], 但是由于时间的改变, 致病菌也随之变迁。我们对100例浦东新区人民医院HAP患者作了分析。

材料和方法
一、 材料

1. 收集病例

根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]的要求, 收集2008年至2009年100例HAP患者, 对每例患者收集血液和痰液标本; 其中痰液标本取晨痰并在2 h内接种培养基, 并符合白细胞> 25个/低倍镜, 上皮细胞< 10个/低倍镜。

2. 收集细菌

凡符合以上标准的病例均做痰液及血液的培养。阳性细菌经Vitek32细菌鉴定仪鉴定并做药敏试验, 保存菌种。

3. 培养基

血琼脂、麦康凯琼脂、流感嗜血杆菌琼脂、水解酪蛋白胨(MH)琼脂购自上海市伊华公司。

4. 细菌鉴定仪

Vitek32、血培养仪:Bact/ALERT® 3D均购于法国生物梅里埃公司。

5. 质控菌株

大肠埃希菌(ATCC 25922、ATCC 35218)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、粪肠球菌(ATCC 29212)均购自卫生部临床检验中心。

二、方法

1. 产超广谱β -内酰胺酶(ESBLs)细菌的检测

根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)的方法, 用头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸、头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸均匀地贴于涂有被检细菌的MH琼脂平板上。35 ℃1824 h量取抑菌圈直径。结果解释:头孢他啶-克拉维酸和头孢他啶、头孢噻肟-克拉维酸和头孢噻肟2对纸片中只要任意1对纸片的直径相差> 5 mm就可确认为ESBLs[2]。

2. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的测定

根据CLSI的方法, 头孢西丁抑菌圈≤ 21 mm的金黄色葡萄球菌为MRSA, 头孢西丁≤ 24 mm的凝固酶阴性葡萄球菌为MRCNS[2]。

三、统计学方法

根据CLSI 2008年版判断标准[2], 用WHONET5.4进行统计及汇总。

结果

一、100例患者中有73例培养出细菌, 占73%; 有6例培养出酵母菌, 占6%。还有21例患者没有检出细菌或酵母菌。73例培养出细菌的患者中HAP占75.3%(55/73), VAP占24.7%(18/73)。临床诊断为HAP的患者(80例)中细菌检出率为68.75%(55/80), 血培养阳性率为3.75%(3/80)。临床诊断为VAP的患者(20例)中细菌检出率为90.00%(18/20), 血培养阳性率为15%(3/20)。其中临床诊断为HAP和VAP的细菌检出率之间差异有统计学意义(P< 0.01)。HAP与VAP中主要病原菌的检出率见表1。

表1 HAP与VAP中主要病原菌的检出率

二、总分离到的细菌排列及各病区分布情况及与该病区的床位之间的比较见表2。

表2 总分离到的细菌排列及各病区分布情况及床位比

三、血液和痰液标本中病原菌的分布情况见表3。

表3 血液和痰液标本中病原菌的分布情况

四、由实验室提供数据经临床证实的有效性。67例血培养阴性、痰培养阳性的患者经与临床核对发现选用的抗菌药物均为临床分离细菌敏感的抗菌药物; 疗效观察发现均有效。

五、MRSA阳性率为52.4%(11/21); MRCNS阳性率为87.5%(7/8); 产ESBLs肺炎克雷伯菌阳性率为42.9%(3/7); 产ESBLs大肠埃希菌阳性率为33.3%(1/3)。

讨论

在严格按《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[1]要求收集的100例HAP患者中细菌的检出率为73%, 酵母菌为6%。还有21%的患者有可能是《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[1]上写的病毒、支原体、衣原体和军团菌等, 但本次研究没有对这些病原体做检测和统计。

虽然VAP占的比例比HAP低, 但VAP的细菌检出率要远远高于HAP。这与器械损伤及患者的病情严重程度相关, 一般使用呼吸机的患者病情是非常严重的。从表1中可以看出主要病原菌占的百分率VAP高于HAP。由于VAP患者身体免疫功能的低下, 又接受大量广谱、超广谱抗菌药物的治疗, 嗜麦芽窄食单胞菌分离到的比例与文献报道相比在逐年升高[3, 5]。

由表2看出病原菌检出率的排列为金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌, 与几年前的报道和指南中讲的有所不同[1, 4, 5], 但第1位的还是金黄色葡萄球菌。在对病区的统计来看外科ICU细菌检出率最高, 与指南相同[1], 其次是内科ICU和呼吸科。

在对痰液和血液标本检出率的统计上来看, 在严格按《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[1]要求收集的痰液标本中检出的细菌数量最多, 经与临床联系这些细菌均与临床诊断有关, 而且在选用这些分离菌敏感的抗菌药物治疗后, 患者疾病的临床症状改善明显, 说明这些分离菌是该患者的致病菌; 血液标本分离到的细菌要远低于痰液标本。说明在血培养阴性的情况下严格按《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[1]要求收集的痰液标本可以作为诊断HAP及临床选药的依据, 同时可以监测细菌耐药的变迁, 与Ewig等[6]的报道相比, 本研究观点有点差异。

从耐药细菌比例来看MRSA为52.4%, 与本市2008年的平均水平(49.6%)相近, 比我院2005年的平均(34.2%)[7, 8]水平高。MRCNS为87.5%, 比本市2008年的平均水平(77.0%)高, 与我院2005年的平均水平(88.3%)[7, 8] 相近。产ESBLs肺炎克雷伯菌为42.9%, 比本市2008年的平均水平(49.6%)低, 与我院2005年的平均水平(41.6%)[7, 8] 相近。产ESBLs大肠埃希菌为33.3%, 由于细菌数量少, 所以不做比较。

本研究认为HAP细菌检出构成比在发生变化。在VAP患者中嗜麦芽窄食单胞菌的比例在升高, 应提高这类患者的免疫力, 减少广谱、超广谱抗菌药物的应用[3, 9]。在血培养阴性的情况下严格按要求收集的痰液标本, 可以作为诊断HAP及药敏的依据并可以监测细菌耐药的变迁。在细菌的构成比上, 各地区有所差异, 建议各地区建立自己的细菌调查的数据库, 并建议补充和细化《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》的数据库。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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