引用本文
李相磊, 邱刚, 潘扬, 马春燕, 黄利娜, 何战斌. 急性冠状动脉综合征患者NT-proBNP界值点的意义. 2011, 26(1): 16-18
LI Xianglei, QIU Gang, PAN Yang, MA Chunyan, HUANG Lina, HE Zhanbin. Significance of the cut-off point of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndrome. Labratory Medicine, 2011, 26(1): 16-18  
Permissions
Copyright©2011, 《检验医学》编辑部
《检验医学》编辑部版权所有
急性冠状动脉综合征患者NT-proBNP界值点的意义
李相磊1, 邱刚2, 潘扬3, 马春燕1, 黄利娜1, 何战斌4
1.开封市第一人民医院检验科,河南 开封 475001
2.开封市第一人民医院核医学科,河南 开封 475001
3.苏州大学第二附属医院检验科,江苏 苏州 215004
4.开封市第一人民医院心内科,河南 开封 475001

作者简介:李相磊,男,1980年生,技师,主要从事血细胞形态与血栓学研究。

摘要
目的

探讨急性冠状动脉综合征(ACS)患者氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)界值点的意义。

方法

采用Roche Modular E170全自动电化学发光免疫分析仪测定292例住院患者入院时血清NT-proBNP水平,记录随访10个月间患者再次发生主要不良心血管事件的情况。应用受试者工作特征曲线确定NT-proBNP水平截断点,根据该值将患者危险分层分为高危组(141例)和低危组(151例)。

结果

血清NT-proBNP水平危险分层的最佳截断点取608 ng/L,其敏感性为81.3%,特异性为61.7%。高危组中发生不良心血管事件54例(38.3%),无事件者为87例(61.7%);而低危组中发生不良心血管事件11例(7.3%)、无事件者为140例(92.7%)。高危组预后情况较低危组更差[ P<0.001,相对危险度(RR):5.25, 95%可信区间( CI):2.60~10.59]。

结论

血清NT-proBNP水平对ACS患者危险分层的最佳截断点为608 ng/L。

关键词: 氨基末端B型钠尿肽原; 界值点; 急性冠状动脉综合征; 主要不良心血管事件; 危险评估
中图分类号:R446.1 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2011)01-0016-03
Significance of the cut-off point of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndrome
LI Xianglei1, QIU Gang2, PAN Yang3, MA Chunyan1, HUANG Lina1, HE Zhanbin4
1.Department of Clinical Laboratory,the First People's Hospital of Kaifeng, Henan Kaifeng 475001,China
2. Department of Atomic Medicine, the First People's Hospital of Kaifeng, Henan Kaifeng 475001, China
3. Department of Clinical Laboratory,the Second Affiliated Hospital of Soochow University, Jiangsu Suzhou 215004,China
4.Department of Cardia, the First People's Hospital of Kaifeng, Henan Kaifeng 475001,China
Abstract
Objective

To explore the value of the cut-off point of the N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients with acute coronary syndrome (ACS).

Methods

Serum NT-proBNP levels were measured in 292 ACS patients at admission by Roche Modular E170 automatic electrochemilum-inescent immunoassay. The major adverse cardiovascular events during the following 10 months were observed. The cut-off point of the NT-proBNP level was determined by receiver operating characteristic curve. 292 ACS patients were classified into two groups [high risk group (141 cases) and low risk group (151 cases)], according to the cut-off point.

Results

The best cut-off point of serum NT-proBNP level was 608 ng/L, and its sensitivity and specificity were 81.3% and 61.7% respectively. There were 54(38.3%) patients with adverse cardiovascular event and 87(61.7%) patients without it in the high risk group. There were 11(7.3%) and 140(92.7%) patients with and without adverse cardiovascular event in the low risk group, respectively. The prognosis of the high risk group was no significantly better than that of the low risk group [ P<0.001, relative rate (RR):5.25, 95% confidence interval ( CI): 2.60-10.59].

Conclusions

The best cut-off point of serum NT-proBNP level for risk stratification in ACS patients is 608 ng/L.

Keyword: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; Cut-off point; Acute coronary syndrome; Major adverse cardiovascular event; Risk assessment
引言

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征, 包括ST段抬高的急性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)、非ST段抬高的急性心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina, UA), 而且ACS不同谱系的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)[包括再发心绞痛(recurrent angina pectoris)、非致死性心肌梗死(non-fatal myocardial infarction)、心力衰竭(cardiac failure)、恶性心律失常(malignant arrhythmia)和心源性死亡(death from cardiovascular causes)等]的发生率有极大差异。确立ACS不良结局的风险预测模型和因子已经成为当前研究热点和焦点。传统的预测指标如心电图(ECG)、心肌酶谱和心肌肌钙蛋白(cTnI)、超声心动图及冠状动脉造影等分别从不同方面反映了ACS的病理生理学。但是ACS的病理生理机制极其复杂, 涉及其他方面和环节的指标研究尚少。我们拟对NT-proBNP在ACS危险分层中的应用进行研究。

材料和方法
一、研究对象

选取2007年6月至2008年11月来开封市第一人民医院住院, 通过临床表现、ECG、生化指标、超声心动图及冠状动脉造影等相关检查而确诊的ACS患者409例。排除既往已发生MACE及合并严重的肝、肾功能不全, 经手术治疗过的心脏瓣膜病、心肌病、严重的心律失常、频发室性期前收缩及左心室肥厚等ACS患者。符合条件的患者共292例, 其中男169例、女123例, 年龄5681岁。其中STEMI 132例、NSTEMI 72例、UA 88例。所有患者随访10个月, 观察并记录期间再次发生MACE的患者。

二、研究方法

1.样本收集

所有患者于入院后次日清晨(发病在1648 h之间), 以卧位肘前静脉抽血, 使用一次性非抗凝负压管(湖南浏阳市医用仪器厂生产)抽取静脉血4 mL, 尽快送检。使用LD4-2A型离心机(北京医用离心机厂)3 000 r/min(离心半径16 cm)离心10 min, 分离血清待测。如当天不能检测, 将分离出的血清置4 ℃保存, 3 d内检测。

2. 血清NT-proBNP检测

血清NT-proBNP浓度测定采用Roche Modular E170全自动电化学发光免疫分析仪, 配套试剂、质控品及定标液均由瑞士Roche诊断公司提供, 检测范围为5~35 000 ng/L, 严格按仪器标准操作程序(SOP)文件及试剂说明书操作。

三、统计学方法

所有数据均用SPSS13.0统计软件处理。计量资料以 ± s表示, 采用受试者工作特征(ROC)曲线确定截断点; 计数资料以频数表示, 组间比较采用χ 2检验, 检验水准α =0.05。NT-proBNP浓度呈偏态分布, 故采用非参数法分析。组间比较采用非参数检验方法Wilcoxon Rank Sum Test 进行分析。

结果
一、采用ROC曲线确定血清NT-proBNP水平的截断点

NT-proBNP的曲线总是位于对角线左上方, ROC曲线下面积(AUC)为0.792[P< 0.001, 95%可信区间(CI):0.7260.859]。ROC曲线最靠近左上角的截断点为608 ng/L, 其敏感性为83.1%, 特异性为61.7%, 误诊率为38.3%, 漏诊率为16.9%, 准确率为66.4%, 阳性预测值为38.3%, 阴性预测值为92.7%。见图1。

图1 ACS患者血清NT-proBNP水平的ROC曲线

二、2组不同血清NT-proBNP水平患者随访10个月时MACE发生率的比较

通过随访10个月发现, NT-proBNP血清水平≥ 608 ng/L的患者有54例(38.3%)发生MACE, 而无事件者为87例(61.7%); NT-proBNP血清水平< 608 ng/L的患者有11例(7.3%)发生MACE, 而无事件者为140例(92.7%)。二者MACE的发生率差异有统计学意义[P< 0.001, 相对危险度(RR):5.25, 95%CI:2.60~10.59]。血清NT-proBNP水平与MACE的发生有一定相关性[spearmam相关系数(r)=0.373, P< 0.001]。见表1。

表1 2组血清NT-proBNP水平不同患者随访10个月时发生MACE的比较
讨论

NT-proBNP[1]最初作为心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难鉴别诊断的重要血清学标志物。随着对其认识的拓展, 不仅将其应用于心力衰竭的诊断及预后评估, 而且发现其对心肌梗死的预后、危险度分级、手术时机选择也有较高的判断价值, 并且通过研究发现其可作为高血压及其并发左心室肥厚的一个较敏感指标, 其临床应用也逐渐拓展到治疗领域。

既往国内对ACS患者的研究热点主要集中在NSTEMI和UA, 极少对STEMI进行研究。本研究发现ACS患者不论ST段是否抬高, 血清NT-proBNP水平均升高, 这与Galvani等[2]报道的结果一致。其升高机制虽不十分清楚, 但多数学者认为心肌缺血及坏死是导致NT-proBNP升高的主要原因, 主要基于以下两个方面:一方面, B型钠尿肽(BNP)基因在细胞因子作用下的表达。研究显示[3]微血栓形成导致左心室功能下降, 从而介导大量细胞因子, 增加BNP基因表达, 直接造成NT-proBNP水平升高。另一方面, 心室细胞受牵拉刺激造成NT-proBNP水平合成释放增加, 促使NT-proBNP水平升高。ACS患者粥样斑块破裂或糜烂形成的血栓, 导致心肌缺血发作, 此时缺血心肌局部收缩受抑制, 从而牵拉缺血组织周围细胞, 使B型钠尿肽原(proBNP)呈爆炸式合成与释放, 转而被蛋白水解酶等比例裂解成BNP和NT-proBNP, 转流入血循环中。据国外相关研究[46]显示, BNP和NT-proBNP不仅能对ACS患者的危险分层提供相关信息, 而且发现其对死亡率的预测是个独立指标, 并可弥补传统生化指标的不足。研究进一步证实[7, 8], 在ACS发生最初的12~24 h血清NT-proBNP持续性升高, 比传统生化指标[肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)及cTnI等]出现更早, 对预后判断发生MACE更有价值。但国内对此类患者预后发生MACE的报道未见。

据此本研究应用ROC曲线初步判定ACS患者的NT-proBNP Cut-off值, 并对该值进行评价。通过研究发现ACS患者血清NT-proBNP的Cut-off值为608 ng/L, 将< 608 ng/L的视为低危组, ≥ 608 ng/L视为高危组。高危组发生MACE的几率是低危组的5.25倍。ACS患者的血清NT-proBNP升高水平与心肌梗死区域大小和左心室功能障碍程度成正比[9]。ACS患者病情越严重, 血清NT-proBNP水平升高越多, 发生MACE的几率就越大, 预后也就越差。据此, 在对患者进行治疗时应尽早选择合理的治疗方案, 降低MACE的发生率。

根据本研究结果, NT-proBNP可以作为判断ACS预后情况的评价指标。当Cut-off值为608 ng/L时其敏感性为83.1%, 特异性为61.7%, 误诊率为38.3%, 漏诊率为16.9%, 准确率为66.4%, 阳性预测值为38.3%, 阴性预测值为92.7%。由此可见, 根据ROC曲线确定的NT-proBNP的截断点(608 ng/L)对ACS患者进行危险分层有一定临床价值, 但是是否能推广于临床尚待后继研究。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Clerico A, Fontana M, Zyw L, et al. Comparison of the diagnostic accuracy of brain natriuretic peptide(BNP) and the N-terminal part of the propeptide of BNP immunoassays in chronic and acute heart failure: a systematic review[J]. Clin Chem, 2007, 53(5): 813-822. [本文引用:1] [JCR: 7.149]
[2] Galvani M, Ferrini D, Ottani F. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes[J]. Eur J Heart Fail, 2004, 6(3): 327-333. [本文引用:1] [JCR: 5.247]
[3] Thielmann M, Dorge H, Martin C, et al. Myocardial dysfunction with coronary microemblization: signal transduction through a sequence of nitric oxide, tumor necrosis factor-alpha, and sphingosine[J]. Circ Res, 2002, 90(7): 807-813. [本文引用:1] [JCR: 11.861]
[4] De Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2001, 345(14): 1014-1021. [本文引用:1]
[5] Richards AM, Nicholls MG, Yand le TG, et al. Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide and adrenomedullin: new neurohormonal predictors of left ventricular function and prognosis after myocardial infarction[J]. Circulation, 1998, 97(19): 1921-1929. [本文引用:1] [JCR: 15.202]
[6] Wiviott SD, De Lemos JA, Morrow DA. Pathophysiology, prognostic significance and clinical utility of B-type natriuretic peptide in acute coronary syndromes[J]. Clin Chim Acta, 2004, 346(2): 119-128. [本文引用:1] [JCR: 2.85]
[7] James SK, Lindahl B, Siegbahn A, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy[J]. Circulation, 2003, 108(3): 275-281. [本文引用:1] [JCR: 15.202]
[8] Arakawa N, Nakamura M, Aoki H, et al. Relationship between plasma level of brain natriuretic peptide and myocardial infarct size[J]. Cardiology, 1994, 85(5): 334-340. [本文引用:1] [JCR: 1.519]
[9] OmlT, De Lemos JA. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptides in stable and unstable ischemic heart disease[J]. Am J Cardiol, 2008, 101(3A): 61-66. [本文引用:1] [JCR: 3.209]