患者, 男, 18岁, 学生, 主因近半年自觉乏力, 周身皮肤结节, 外院查血常规, 发现白细胞及血小板减少, 于2006年3月23日来承德市中心医院会诊。发病以来无发热、纳差, 尿液及粪便正常。查体:一般情况尚可, 无明显消瘦, 全身可触及多个皮下结节, 质硬, 浅表淋巴结未触及肿大, 肝脾触诊未见明显肿大, 双下肢无水肿。血常规:白细胞1.21× 10⁹/L, 红细胞3.77× 10¹²/L, 血红蛋白107 g/L, 血小板90× 10⁹/L, 中性杆状核粒细胞0.07, 中性分叶核粒细胞0.05, 淋巴细胞0.74, 单核细胞0.09, 不明细胞0.05。

骨髓细胞学检查:增生明显活跃, 粒细胞系统占46.5%, 红细胞系统占19%, 粒∶ 红=2.45∶ 1。粒系比例大致正常, 晚幼粒比例增高, 可见双核, 胞浆空泡。红系比例大致正常, 可见巨幼样变、双核红。片中可见一类不明细胞占0.175, 多散在分布, 少数灶性分布, 该类细胞胞体大, 形状不规则, 胞浆丰富, 灰蓝色不透明, 可见少许粗大紫红色颗粒, 可有空泡, 胞核不规则, 染色质粗网状, 可见核仁1个或数个(见图1)。易见吞噬血细胞现象, 为一类组织细胞, 胞体大, 边缘不整, 胞浆丰富, 淡灰色, 内含吞噬的幼红及幼粒细胞, 或为细胞碎片及空泡, 胞核圆, 常偏于一侧, 染色质粗网状(见图2)。诊断:淋巴瘤骨髓侵犯伴噬血细胞增多。

图1

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	图1 骨髓中可见异常淋巴细胞(瑞特染色, 1 000× )

图2

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	图2 骨髓中可见吞噬血细胞现象(瑞特染色, 1 000× )

骨髓病理活检:骨髓增生较活跃, 粒红比例减低, 粒系各阶段可见; 红系中晚红为主; 片中可见一类幼稚淋巴细胞散在或灶性分布; 巨核细胞不少。铁染色(+)。考虑淋巴瘤侵犯骨髓。

后建议患者行皮肤结节活检及免疫组化, 结果提示:表皮角化过度, 皮下脂肪层细胞间可见较多幼稚淋巴细胞浸润, 散在及灶性分布。胞体大小不等, 胞浆少, 核不规则, 染色质细, 核仁不明显, 核分裂像易见, 凋亡细胞易见, 较多巨噬细胞, 吞噬红细胞及核碎片(豆袋细胞)。皮肤石蜡切片免疫组化:CD3广泛阳性, CD20阴性, CD56少数阳性, CD68广泛阳性, Gram-B散在较多阳性, 穿孔素散在较多阳性, 细胞毒颗粒相关蛋白-1(TIA-1)广泛阳性。病理诊断:SPTCL。临床诊断:SPTCL骨髓侵犯。

患者诊断后由于经济原因未治疗。

SPTCL为皮肤T细胞淋巴瘤的少见类型, 在世界卫生组织(WHO)新的恶性淋巴瘤分类中定义为一种独立的淋巴瘤类型^[1]。本病好发于中青年, Ronald等^[2]报道156例患者发病年龄从0.5到84岁, 中位发病年龄38岁, 男女无明显差异, 国内报道以青壮年居多^[3]。大多数患者可有体重减轻、发热、乏力、肌痛等全身症状及肝脾、淋巴结肿大。

SPTCL多以皮肤结节为首发症状, 可单发或多发, 本例为多发。皮肤结节主要累及四肢和躯干, 可破损而形成溃疡、出血^[4], 而有学者报道^[5]溃疡和皮外病变少见。本病可伴发噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS), 表现为一系、两系或全血细胞减少, 发热、消瘦、肝脾大等症状。

SPTCL的病变原发于皮下脂肪组织很少累及真皮和表皮, 这是SPTCL的一个重要的病理学特点^[5]。浸润的细胞可为小、中、大细胞, 但常以某一型为主, 形态类似多形性T 细胞淋巴瘤的瘤细胞, 肿瘤内有多少不等的组织细胞, 可吞噬红细胞和核碎屑( 豆袋细胞) 。本例患者在皮下脂肪层细胞间可见较多幼稚淋巴细胞浸润, 散在及灶性分布。胞体大小不等, 可见豆袋细胞。应用免疫组织化学法对石蜡包埋或冰冻组织标本研究发现, 肿瘤细胞表达T细胞相关抗原如CD3、CD45RO、TCR, 证明为T细胞源性。有学者^[6]认为TIA-1阳性对确定细胞毒性淋巴瘤具有重要意义, 因为此类肿瘤可能有更大的临床侵袭性。由于SPTCL常常表达TIA-1, 故TIA-1 抗原的表达对该肿瘤的病理诊断有一定的参考意义。本例患者CD3阳性、TIA-1阳性, 可能与骨髓中出现大量噬血细胞相关。

有关HPS的发生机制国内外报道差别较大, 国内王琳等^[6]认为HPS与EB病毒感染相关, 他们报道EB病毒感染率为29.4 %( 5/17), 认为EB病毒相关的SPTCL具有更大的临床侵袭性并常伴HPS, 预后较差 。国外Haque等^[7]报道英国的6例患者EB病毒均阴性, 而通过TCR基因分析把SPTCL分为2个亚型, 表达TCR-α β 的3例患者CD8阳性, CD56阴性, 随访16个月后均存活, 而表达TCR-γ δ 的3例患者中2例CD56阳性, 随访16个月后均死亡。认为SPTCL是一种EBV阴性的T细胞克隆性疾病, 来自于表达α β 或γ δ TCR的T细胞, 表达α β 的患者呈惰性病程, 而CD56阳性的病例可能起源于γ δ T细胞, 然后发展成HPS, 预后差。Ronald等^[2]报道156例患者, 62%表达TCR-α β , 38%患者表达TCR-γ δ (CD56阳性), 33%(36/109)的患者累及HPS, 中位随访24月后, 48%患者死亡, 中位生存时间27月。而HPS在表达TCR-α β 的患者中占32%, 在表达TCR-γ δ 的患者中占25%, HPS在2个亚型中的发生率无明显差别。然而肿瘤细胞表达TCR-γ δ 和累及HPS者很少存活。EBV的感染率为10%(6/61), 而且6例中有5例来自亚洲, 可能EBV的感染有明显的地域性, 而致使报道不一致。

有关SPTCL的骨髓侵犯, 国内外报道很少, Haque等^[7]对6例患者进行了骨髓T细胞基因分析, 1例出现T细胞的单克隆表达。林聪猛等^[5]报道8例患者均无骨髓侵犯, 但1例可见骨髓中组织细胞吞噬红细胞现象。本例骨髓中可见异常淋巴细胞, 同时易见噬血现象。

总之, SPTCL具有侵袭性自然病程。预后与TCR基因的不同表达相关, 表达TCR-α β 的患者呈现惰性病程, 而表达TCR-γ δ 的患者CD56阳性, 常伴发HPS, 病情凶险, 预后不良。