1. 对象 (1)对照组:来自天津中医药大学第一附属医院的健康体检者, 排除心、肝、肾脏疾病, 男24名, 女15名, 年龄23~66岁; (2)慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, CRF)组:经临床及实验室确诊的CRF患者47例, 男25例, 女22例, 年龄24~88岁, 均为住院患者, CRF的诊断标准参见文献[3]; 其中37例为单纯CRF, 10例为CRF合并心衰(男、女各5例, 年龄24~77岁)。心衰诊断以临床医师依据病史、症状、体征、客观检查等作出的综合判断为标准。

2. 慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)的评估和分期^[3] 采用美国肾脏病教育计划(National Kidney Disease Education Program, NKDEP)推出的肾脏病膳食改善(modification of diet in renal disease, MDRD)方程来计算肾小球滤过率估算值(estimates for glomerular filtration, eGFR), 公式为eGFR[mL/(min· 1.73 m²)]=186.3× [SCr(μ mol/L)/88.4]^-1.154× (年龄)^-0.203× (0.742女性)。依据eGFR并参考美国肾病基金会(National Kidney Foundation, NKF)肾脏病生存质量指南(kidney disease outcome quality initiative, K/DOQI)将CKD分为5期。Ⅰ 期:GFR≥ 90 mL/(min· 1.73 m²), 伴其他慢性肾损伤证据; II期:GFR为60~89 mL/(min· 1.73 m²) , 伴其他慢性肾损伤证据; III期:GFR为30~59 mL/(min· 1.73 m²) ; Ⅳ 期:GFR为15~29 mL/(min· 1.73 m²) ; Ⅴ 期:已确定有肾功能衰竭, GFR≤ 15 mL/(min· 1.73 m²) 或正在接受透析。GFR参考值≥ 90 mL/min。

3. 方法 (1)普通生化项目:采用日立公司7600-010全自动生化分析仪及上海申能公司生化试剂及配套的申能多项校准血清, 申能质控血清Ⅰ 、Ⅱ (批号分别为No.3229、No.4339)及试验样本; (2)BNP测定:仪器为罗氏Elecsys 2010电化学发光免疫分析系统, 检测氨基末端β 型钠尿肽原(NT-proBNP)。试剂批号:03121640122, 质控品批号:176769。

4. 统计学方法 数据统计采用SPSS10.0软件, 计量资料用中位数(M)及上下四分位数[25%(P₇₅)~75%(P₇₅)]表示, 正态分布资料采用秩和检验; 多个数据间的比较采用方差(F)检验。检测水准:α =0.05(双侧)。

1. CRF组BNP、SCr结果明显高于对照组(P< 0.001), eGFR明显低于对照组(P< 0.001)。CRF合并心衰组与单纯CRF组比较, SCr差异无统计学意义(P> 0.05), 而BNP、eGFR差异有统计学意义(P< 0.01、P< 0.05), 见表1。

表1

表1

表1 对照组与各疾病组BNP、SCr、eGFR结果比较[M(P25~P75)] 组别 例数 BNP(mg/L) SCr(μ mol/L) eGFR [mL/(min · 1.73 m2) ] 对照组 39 38 (20~59) 66 (54~75) 104.0 (84.3~128.0) CRF组 47 5 000 (397~18 106)* 461 (151~832) * 11.6 (5.3~35.0)* 单纯CRF组 37 1 281 (288~14 653) 357 (128~777) 14.1 (5.7~40.9) CRF合并心衰组 10 25 238 (10 312~33 248) ## 616 (333~779) 7.7 (4.7~12.0) # 注:与对照组比较, * P< 0.001; 与单纯CRF组比较, #P< 0.05、##P< 0.01

表1 对照组与各疾病组BNP、SCr、eGFR结果比较[M(P25~P75)]

2. 按eGFR分期后CRF不同分期间结果差异有统计学意义(P< 0.01)。BNP、SCr随分期增加结果呈上升趋势, 而eGFR呈下降趋势。但由于样本例数较少且各组间例数分布不均, 仅Ⅲ 期与Ⅴ 期BNP之间差异有统计学意义(P< 0.01), 其他组之间差异均无统计学意义。

表2

表2

表2 按eGFR分期其BNP、SCr、eGFR结果比较[M(P25~P75)] CRF分期 例数 BNP(mg/L) SCr(μ mol/L) eGFR [mL/(min · 1.73 m2)] Ⅱ 期 2 775 (562~775) 95.3 (85.1~95.3) 63.4 (62.6~63.4) Ⅲ 期 11 286 (110~2 715) 125.4 (114.7~139.1) 41.9 (39.7~55.0) Ⅳ 期 6 651 (198~8 779) 281.2 (219.3~314.1) 20.1 (16.8~22.9) Ⅴ 期 28 15 217 (2 906~27 434)* 727.5 (533.6~1 063.5) 6.0 (4.3~9.1) 注:与Ⅲ 期比较, * P< 0.01

表2 按eGFR分期其BNP、SCr、eGFR结果比较[M(P25~P75)]

CRF患者水钠潴留使血容量增多, 刺激BNP的分泌, 但在CRF时BNP的降解与失活减少, 均是使BNP浓度升高的原因。BNP升高见于几乎所有的终末期肾病, 推测BNP升高的原因主要由于:(1)CRF患者水、钠潴留, 血容量增多, 刺激BNP分泌; (2)CRF时BNP的降解与失活减少, 使血中BNP上升; (3)CRF时肾脏结构受到严重损害, BNP受体遭破坏, 被结合的BNP减少, 血浆游离BNP增加。然而最近的研究认为, CRF患者中心脏功能是解释BNP升高的主要因素, 透析患者伴心血管疾病是BNP升高的独立因素。本研究中CRF组与对照组相比, BNP升高257倍, SCr升高7.4倍, eGFR降低5.1倍, BNP不受年龄、性别、饮食等多种因素影响, 是肾功能衰竭诊断和肾功能分期较理想的指标。

史晓敏等^[4]提出对于肾功能正常的心衰患者, NT-proBNP诊断的最佳临界值为162.3 ng/L, 对于肾功能异常的心衰患者, 临界值升高至238.8 ng/L。本研究资料支持这一观点, 但由于CRF伴心衰患者病例数太少, 及Ⅰ 期、Ⅱ 期CRF病例的缺乏, 还不能明确提供二者的诊断界限。但能证明两点:(1)CRF患者确实有BNP的升高, 对肾脏疾病的诊断、预后有一定价值; (2)CRF合并心衰时其BNP的结果升高更明显, 从而提示CRF患者在原BNP基础值的基础上, 如有BNP的上升, 应注意合并心衰的可能。Apple^[5]等报道终末期肾病患者, 99%的患者其NT-proBNP水平都高于正常人97.5%参考范围上限, 并认为以NT-proBNP的三分位水平去分析即可发现, NT-proBNP具有非常显著的预后价值。此报道从另一个角度说明BNP水平受肾功能的影响, 惟有在考虑肾功能的前提下才能科学真实、有效的发挥BNP的诊断及预后价值。