引用本文
毛巧霞, 韩小宏, 陈险峰, 周庭银, 刘潮基. 产超广谱β-内酰胺酶菌株所致医院获得性泌尿道感染的调查与危险因素分析. 25(6): 461-464
MAO Qiaoxia, HAN Xiaohong, CHEN Xianfeng, ZHOU Tingyin, LIU Chaoji. The epidemiology of hospital acquired urinary tract infections and risk factors for ESBLs-producing strains infection. Labratory Medicine, 25(6): 461-464  
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产超广谱β-内酰胺酶菌株所致医院获得性泌尿道感染的调查与危险因素分析
毛巧霞1, 韩小宏1, 陈险峰2, 周庭银2, 刘潮基3
1. 浙江省桐乡市中医医院,浙江 桐乡 314500
2. 第二军医大学附属长征医院,上海 200003
3. 宁夏宁川市中医院,宁夏 宁川 750001

作者简介：毛巧霞,女,1974年生,学士,主管技师,主要从事临床微生物学研究。

摘要
目的

了解致医院获得性泌尿道感染(HAUTI)的革兰阴性杆菌的分布特点及产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株的耐药性现状,并对产ESBLs菌株所致HAUTI的危险因素进行分析。

方法

收集2007年1月至2008年12月发生院内革兰阴性菌HAUTI的住院病例共299例,对所采集的革兰阴性菌株进行鉴定,并用纸片琼脂扩散法检测所有革兰阴性菌株的药物敏感性,采用双纸片协同试验进行ESBLs 表型确证。结合患者的临床资料进行多因素Logistic回归分析产ESBLs菌株致HAUTI的危险因素。

结果

299株病原菌中大肠埃希菌分离率最高(60.87%),其次为铜绿假单胞菌(16.39%)、肺炎克雷伯菌(15.72%),299株革兰阴性菌中共检出产ESBLs菌株144株(48.16%), 全部为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBLs 检出率分别为63.19%和61.70%。产酶菌株对多种抗菌药物的耐药率明显高于非产酶菌株;入住重症监护病房(ICU)、前期第3代头孢菌素类抗菌药物的使用和留置尿管是独立的院内产ESBLs细菌感染的危险因素[比值比( OR)分别为0.07、0.14、4.87, P<0.001]。

结论

致HAUTI革兰阴性菌中产ESBLs菌株占据较高比例,与不产酶菌株相比,其对大多数抗菌药物均呈不同程度耐药。因此严格把握入住ICU、第3代头孢菌素及留置尿管使用指征,对防止产ESBLs菌株所致HAUTI具有突出的临床意义。

关键词: 医院获得性泌尿道感染; 革兰阴性杆菌; 超广谱β-内酰胺酶; 危险因素
中图分类号:R446.5 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2010)06-0461-04
The epidemiology of hospital acquired urinary tract infections and risk factors for ESBLs-producing strains infection
MAO Qiaoxia1, HAN Xiaohong1, CHEN Xianfeng2, ZHOU Tingyin2, LIU Chaoji3
1. Tongxiang Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhejiang Tongxiang 314500,China
2. Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China
3. Ningchuan Traditional Chinese Medicine Hospital, Ningxia Ningchuan 750001, China
Abstract
Objective

To investigate the distribution characteristic of Gram-negative bacilli in hospital acquired urinary tract infection (HAUTI) and the resistance of extended spectrum beta-lactamases (ESBLs)-producing strains, and analyze the risk factors for ESBLs-producing strains infection.

Methods

299 patients with HAUTI caused by Gram-negative bacilli from January 2007 to December 2008 in hospital were analyzed. The susceptibilities of the strains to antibacterial agents were tested by the disk agar diffusion method. The ESBLs-producing strains of Gram-negative bacilli were detected for phaenotype by a double disk method. The risk factors for ESBLs-producing bacteria infection were analyzed by multi-factor Logistic regression analysis.

Results

In 299 clinical isolates, the isolating rate of Escherichia coli was the highest(60.87%), followed by Pseudomonas aeruginosa (16.39%) and Klebsiella pneumoniae (15.72%). 144 clinical isolates (48.16%) out of 299 were ESBLs-producing strains, all of which were Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. The detection rates of ESBLs in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 63.19 % and 61.70%, respectively. ESBLs-producing strains were resistant to multiple antibiotics, and the resistance rate was higher than that of non-producing ESBLs strains. Intensive care unit(ICU) stay, previous use of third generation cephalosporin antibiotics and indwelling catheter were independent risk factors for ESBLs-producing strains infection[odd ratios (OR)=0.07, 0.14 and 4.87, P<0.001].

Conclusions

Producing ESBLs strains occupy a high proportion of Gram-negative bacilli that caused HAUTI. Compared with non-producing ESBLs strains, producing ESBLs strains are resistant to the majority of antibiotics. It is important to prevent ESBLs-producing bacteria infection by strict limitation on the indication of ICU stay, the use of third generation cephalosporin antibiotics and indwelling catheter.

Keyword: Hospital acquired urinary tract infection; Gram-negative bacilli; Extended spectrum beta-lactamase; Risk factor

医院获得性泌尿道感染(HAUTI)占医院感染发生率的35%~45%[1], 除了给患者带来痛苦, 还造成了住院时间延长和医疗资源的浪费[2], 最为严重的是2%~4%的病例由此产生严重的败血症[3]。据报道30%~40%的革兰阴性菌败血症由泌尿道感染引起[4]。革兰阴性杆菌是HAUTI最常见的病原菌。近年来, 革兰阴性杆菌最突出的问题是细菌适应抗菌药物选择压力产生超广谱β -内酰胺酶(ESBLs)。由于ESBLs具有多重耐药性及易传播性, 给治疗带来极大的困难。因此我们回顾分析了2007年1月至2008年12月299株医院获得性革兰阴性杆菌HAUTI的致病菌分布及药物敏感性, 进一步探讨发生产ESBLs菌株感染的危险因素, 以期为临床有效防治耐药菌所致的HAUTI提供理论依据。

材料和方法
一、病例及感染危险因素选择

2007年1月至2008年12月临床尿培养标本共分离细菌445株, 均来自第二军医大学附属长征医院泌尿道感染患者。选择符合HAUTI诊断标准(入院时无尿频、尿痛等泌尿道感染症状, 尿常规检查白细胞计数﹤25个/hpf, 入院2 d后出现泌尿道感染症状, 尿常规检查发现白细胞计数增高, 尿细菌定量培养分离革兰阴性菌105 cfu/mL)的病例共299 例, 其中男143 例, 女156 例, 年龄19~84岁。并选择其中产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的病例144例为观察组, 以同期非产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染病例85例为对照组进行分析, 统计纳入病例的指标包括:基础疾病、年龄、住院时间、是否入住重症监护病房(ICU)及时间、是否接受膀胱镜检查及留置尿管、激素及抗菌药物的使用情况、血液常规检查及白蛋白水平等。

二、菌株鉴定与药敏

根据菌落形态、革兰染色对培养阳性平板的细菌菌落进行初步鉴定, 再进行Vitek全自动微生物分析仪鉴定[质控菌株包括大肠埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)]。各标本培养的不同菌株经分离纯化后根据美国临床实验室标准化研究所(CLSI)的标准采用纸片琼脂扩散法进行药物敏感性检测, 水解酪蛋白胨(MH)琼脂和药敏纸片(由美国Oxoid有限公司提供)采用双纸片法进行ESBL s阳性表型确证, ESBLs阳性判定标准:头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸、头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸任一组抑菌圈直径相差≥ 5 mm为产酶株。质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922, 阴性对照)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603, 阳性对照)。每次质控结果符合CLSI的质控要求。

三、统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件作统计学分析。先进行单因素分析筛选可能的危险因素(4组间率的比较用χ 2 检验), 再进行多因素Logistic回归分析, 计算比值比(OR)及95%可信区间(95%CI), 均以α = 0.05为统计学检验水准。

结 果
一、 HAUTI革兰阴性杆菌分布

共分离革兰阴性菌299株, 其中大肠埃希菌检出182 株(60.87%), 铜绿假单胞菌49株(16.39%), 肺炎克雷伯菌47株(15.72%), 鲍曼不动杆菌10株(3.34%), 其他革兰阴性杆菌11株(3.68%)。

二、产ESBLs菌株检出情况

产ESBLs 菌株共144株, 全部为大肠埃希菌(115株)和肺炎克雷伯菌(29株), 其阳性检出率分别占63.19%和61.70%。

三、产与非产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率比较

产ESBLs菌株对多种抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs菌种, 见表1。

表1 产ESBLs与非产ESBLs菌株对20种抗菌药物的耐药率比较(株, %)
四、 产ESBLs菌株所致HAUTI的危险因素分析

单因素分析结果表明, 产ESBLs菌致HAUTI的危险因素有入住ICU (> 3 d)、留置尿管、贫血、前期 第3代头孢菌素的使用。多因素分析结果表明, 入住ICU、前期第3代头孢菌素的使用和留置尿管是独立的危险因素, 见表2、表3。

表2 产ESBLs菌株致HAUTI的单因素分析
表3 产ESBLs菌株致HAUTI的Logistic多因素回归分析
讨 论

HAUTI多由自身肠道细菌上行性感染及院内患者交叉感染所致, 因肠道细菌及院内感染病原菌多为革兰阴性杆菌, 因此革兰阴性杆菌成为HAUTI的最常见病原体。本研究结果显示, 引起感染的革兰阴性杆菌中大肠埃希菌所占比例最高, 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌次之, 与文献报道一致[5]。更为重要的是, 全部革兰阴性杆菌中产ESBLs菌株比例较高(48.16%), 因其具有对多种抗菌药物耐药的特性, 因此对其的抗菌药物治疗也是临床的重要问题。本研究中所有产酶菌全部为大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌, 我们比较了同种细菌产酶株及非产酶株对临床常用药物的耐药情况, 结果表明产ESBLs菌株对喹诺酮类和氨基糖苷类部分药物耐药, 提示已产生多重耐药性, 在加酶抑制剂复合抗菌药物中, 以头孢哌酮-舒巴坦的效果最好, 其他药物的耐药率均在50 %以上。碳青霉烯类是目前治疗产ESBLs 细菌感染的最可靠的药物。依据产ESBLs 细菌的抗菌谱特点, 临床上一经确认为产ESBLs 的菌株应立即停用第3代头孢菌素和单胺类抗菌药物, 也可依据药敏结果选用酶抑制剂复合制剂。

长征医院HAUTI致病菌中大肠埃希菌产ESBLs 菌株检出率为63.19%, 肺炎克雷伯菌为61.70%, 耐药菌感染率高, 这对感染的有效控制提出了更高的要求。有报道称64.3% 的产ESBLs菌株来自于尿液标本[6], 因此及时了解泌尿道感染患者致病菌中产ESBLs菌株的耐药情况及危险因素, 对由该产酶菌引起的感染进行有效的治疗、控制及预防已迫在眉睫。

本研究中感染产ESBLs菌危险因素单因素分析结果表明, 入住ICU (> 3 d)、留置尿管、贫血及第3代头孢菌素类抗菌药物的使用构成产ESBLs菌的易感因素。各种侵入性操作增加了细菌获得耐药基因的机会; 贫血患者抵抗力低下, 体内细菌不易清除; 反复感染及抗菌药物使用导致耐药菌株产生。进一步Logistic回归分析结果显示, 入住ICU时间长(> 3 d)、留置尿管、前期第3代头孢菌素类抗菌药物的使用是产ESBLs菌株致HAUTI的独立危险因素。ICU患者病情危重, 抵抗力差, 因治疗需要往往留置各种导管; 危重病患者抗感染治疗疗程长, 通常应用广谱抗菌药物, 这不可避免地增加了院内感染的概率; 此外ICU患者多集中管理, 容易发生交叉感染[7]。留置尿管是引起泌尿道感染的主要原因, 其感染率很高, 有学者估计占院内感染率的38.4%, 且以革兰阴性杆菌为主。这与留置尿管多是上尿道疾病经输尿管镜或经皮肾镜或开放性手术后损伤有关, 且与导尿管材质也关系密切, 有报道称国产普通输尿管直导管并发泌尿道感染率高达40.9%, 而不留置导尿管的泌尿道感染只有5.45%[8], 有学者认为输尿管碎石术后没有必要所有病例均留置支架导管[9], 所以严格把握留置尿管的指征非常必要。随着临床广谱抗菌药物应用种类的增加, 时间的延长, 特别是第3代头孢菌素类抗菌药物的使用, 虽可杀灭敏感菌群, 但不合理应用易诱导细菌耐药性产生, 破坏正常菌群, 特别是对肠道菌群影响较大的广谱抗菌药物如头孢曲松等可以将肠道内耐药菌株选择出来[10], 进而通过上行性尿道感染而引发泌尿道耐药菌株感染。

革兰阴性杆菌是HAUTI的主要致病菌, 近年来产ESBLs菌株及其耐药性均有所增加, 导致治疗困难, 相互交叉感染增多。因此具上述危险因素的患者应积极预防产ESBLs菌泌尿道感染。临床医生应对预防泌尿道感染引起足够重视, 及时送检尿液标本做细菌培养获得药敏结果, 根据细菌耐药性监测结果, 优选治疗药物, 并及时调整抗菌药物, 避免抗菌药物滥用。此外应提高患者免疫力, 严格无菌操作, 严格控制留置尿管及ICU入室的指征, 减少耐药菌感染的发生。

The authors have declared that no competing interests exist.

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