患者, 女, 60岁。2008年2月因“ 无明显诱因反复发热2月余” 入院。发热时伴畏寒、乏力及头部胀痛, 以前额为显著。无全身肌肉酸痛、关节肿痛。为进一步诊治, 拟“ 发热待查” 收入院。患者主诉没有近期疫区旅行史及牛、羊、猪等畜类接触史。患者入院后仍有发热, 体温波动于36.838.6 ℃。入院后血培养阳性, 革兰涂片显示中等短小革兰阴性杆菌, 患者忆及2月前菜场购买羊肉时, 曾被羊骨屑刺破皮肤。

1.细菌培养 分别抽取4 mL外周血置美国BD公司抗菌药物中和瓶和法国生物梅里埃公司厌氧瓶各1瓶, 做血培养检测。4 d后, 抗菌药物中和瓶细菌生长, 厌氧瓶 5 d后无菌生长。取抗菌药物中和瓶培养物进行革兰涂片, 发现有弱着色的微小阴性球杆菌成片堆积。转种血平板(自制)、巧克力平板(自制, 不含抗菌药物)及中国兰平板(自制), 35 ℃、5% CO₂培养24 h, 中国兰平板无菌生长, 巧克力平板见无色透明、平坦、中央凸起、边缘整齐、表面发光的小菌落, 血平板上的菌落较前者更为细小。纯培养物革兰涂片为弱着色的革兰阴性球杆菌, 呈细砂状。

2.生化反应 氧化酶阳性, 触酶阳性, 硝酸还原阳性, 分解葡萄糖, 不分解半乳糖和阿拉伯糖, H₂S阴性, 精氨酸阴性, 尿素阳性(> 90 min)。疑似马耳他布鲁菌。

3.VITEK系统鉴定 VITEK2 COMPACT系统鉴定为马耳他布鲁菌, 生化编码0000001300501000, 鉴定值为94%。

4.血清试验 采集患者血清送上海市疾病预防控制中心行布鲁菌试管凝集试验, 结果为布鲁菌抗体1∶ 800阳性(血清抗体效价≥ 1∶ 100为阳性)。

5.治疗 根据病原学检查结果诊断为布鲁菌病, 予多西环素+复方磺胺甲口恶唑治疗1周, 无发热及其他不适, 出院门诊随访。

布鲁菌为革兰阴性小球杆菌, 分6个种, 20个生物型。 人主要通过皮肤直接接触或吸入感染该菌的牛、 羊、猪等动物的分泌物或皮毛, 生食携菌的乳肉制品等感染。易感人群包括农牧区有病畜接触史的人员、饮用过未经消毒灭菌乳品的人群、与含菌培养标本接触的实验室工作人员。

布鲁菌感染可呈急性或慢性病程, 常表现为波浪热、多汗、关节痛及肝、脾、淋巴结肿大, 并可累及骨骼、肌肉、神经、心血管、泌尿生殖等系统, 引起相应的症状体征。但此病临床表现也可多样化, 有时接触史不明显, 全身症状无特异, 特别是此病例呈亚急性起病, 不规则发热, 发热时伴畏寒、乏力及头部胀痛, 且无典型布鲁菌病临床表现的, 不易引起临床医师的重视, 易导致漏诊和误诊, 而一旦延误治疗, 慢性迟发性变态反应导致的全身多系统损害往往是不可逆的。本例患者为沿海城市居民, 流行病学史较为隐秘, 且发病于非高峰期, 这与近年来城市中布鲁菌病发病逐渐增多的流行病学变化特点相符, 这是否与现在宠物增多以及喜好吃涮牛、羊肉等习惯有关, 值得疾病预防控制中心和医务工作者关注, 并且也提示我们生活在沿海城市的较长期不典型发热、乏力患者, 应注意了解流行病学的资料, 尤其要重视实验室诊断, 及早行病原学检查, 以期尽快确诊, 降低误、漏诊率。

血液或骨髓等临床标本中分离到布鲁菌是诊断布鲁菌感染的金标准。但布鲁菌生长缓慢, 血培养分离布鲁菌的敏感性相对较低, 随着病程延长, 检出率进一步降低。BACTEC9120或BACT/ALERT 3D等自动血培养系统具有较高的检出率和较短的培养时间, 但是否仍须保留培养2周以上、报阴者是否传代培养目前尚无定论。我们认为疑似布鲁菌感染, 可考虑适当延长培养时间, 血培养阴性瓶应转种血平板和巧克力平板以提高检出率。此外抗菌药物的存在也是影响血培养阳性率的因素之一, 已用抗菌药物治疗的患者标本, 应采用抗菌药物中和瓶培养。由于病原菌分离鉴定时间较长, 对临床诊断不明、首日血培养高度怀疑布鲁菌的患者, 可在转种培养的同时及时通知临床医生, 并建议进行抗体检测, 以期尽快明确诊断并展开相应治疗。此外, VITEK-AMS60鉴定仪无法鉴定布鲁菌, 而VITEK2 COMPACT系统可以满足其鉴定需要。

布鲁菌是生物危害极强的高致病性病原体, 为最常见的实验室感染病原菌之一, 实验室中主要通过吸入性传播, 可引起实验室内爆发流行, 要求三级生物防护实验室才可进行布鲁菌操作。一般医院实验室要求具备识别布鲁菌的能力, 一旦发现疑似布鲁菌者, 则转入生物安全柜内操作, 最好按生物安全要求封装标本送疾病预防控制中心。同时要求实验室制定严格的操作规程, 严格消毒实验相关器械, 防止实验室泄露, 并且加强员工培训教育, 提高实验室工作人员的警惕性, 以减少接触(暴露)危险病原体的风险。