1. 研究对象 本院2008年6月至2009年7月ACS患者65例[包括急性心肌梗死(AMI)34例, 不稳定心绞痛(UAP)31例], 其中男45例、女20例, 年龄52~84岁, 发病至入院时间< 6 h。对照组为同期因胸闷胸痛行冠脉造影结果正常者50例, 其中男37例、女13例, 年龄45~86岁。所有研究对象血清白蛋白正常, 排除合并妊娠、脑缺血、周围血管疾病、肠系膜缺血、肝肾功能异常、肿瘤、发热。2组年龄、性别差异无统计学意义(P> 0.05)。

2. 样本采集 入院即刻查心电图(ECG), 抽静脉血6 mL, 测定IMA、心肌肌钙蛋白I(cTnI)及氨基末端B型钠尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP), 并根据临床情况随访各项指标。

3. 仪器与试剂 IMA测定采用日立7600-020型全自动生化分析仪, 试剂盒购自长沙颐康科技开发有限公司(批号:090516510)。cTnI及NT-proBNP测定采用罗氏E170全自动电化学发光仪, 试剂盒分别购自西门子医药诊断试剂公司(批号:LKTI10223)、罗氏诊断试剂公司(批号:152 903-06)。采用惠普5500心超仪通过Teich法测定左室射血分数(LVEF)。

4. 冠状动脉造影及Gensini积分 所有患者均应用Jundkin's法行冠状动脉造影, 用Gensini积分对冠状动脉病变程度进行计分, 即冠状动脉狭窄率达到25%、50%、75%、90%、99%、100%时分别予1、2、4、8、16和32分。根据心肌缺血的范围, 乘以相应系数, 即左主干(LM)、左前降支(LAD)近段、LAD中段、LAD远段、回旋支(LCX)近段分别× 5、2.5、1.5、1、2.5, LCX远段、右冠状动脉(RCA)、第一对角支、第二对角支和左室后支均× 1, 其余× 0.5。Gensini积分=冠状动脉病变的狭窄程度积分× 病变部位系数之和。

5. 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件包。计量资料以 ± s表示, 组间比较用成组t检验及方差分析, 两变量间相关性分析用Pearson直线相关分析。P< 0.05表示差异有统计学意义。

1. IMA最佳Cut-off值及其对ACS预测价值 ROC曲线下面积(AUC)为0.856[95%可信区间(CI):0.787~0.924], Cut-off值为60.5 U/mL时最佳, 此时IMA诊断ACS的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别89.23%、72.00%、80.56%、83.72%。

2. 各组IMA比较 急性心肌梗死(AMI)组及不稳定心绞痛(UAP)组IMA均低于对照组, 且AMI组IMA水平低于UAP组(P< 0.01), 见表1。单支血管病变与多支血管病变IMA水平分别为(56.20± 5.07) U/mL和(55.30± 5.16) U/mL, 差异无统计学意义(t=-0.71, P=0.48)。不同部位单支病变IMA水平的差异无统计学意义(F=0.06, P=0.94), 见表2。

表1

表1

表1 ACS组与对照组IMA比较(± s, U/mL) 组别 例数 IMA ACS组 AMI 34 53.88± 5.11* UAP 31 57.85± 4.27* # 对照组 50 63.73± 6.36 注:与对照组比较, * P< 0.01; 与AMI组比较, #P< 0.01

表1 ACS组与对照组IMA比较(± s, U/mL)

表2

表2

表2 不同部位单支病变IMA水平(± s, U/mL) 组别 例数 IMA LAD 15 56.41± 6.28 RCA 9 55.68± 2.99 LCX 10 56.36± 4.97

表2 不同部位单支病变IMA水平(± s, U/mL)

3. 相关系数 IMA与Gensini积分、NT-proBNP、LVEF的Pearson相关系数分别为-0.146、0.171、0.044, P均> 0.05。

4. IMA与其他心肌损伤标志物的比较及相关性 IMA、cTnI、ECG、IMA+cTnI、IMA+ECG、cTnI+ECG、IMA+cTnI+ECG对ACS诊断的敏感性分别为89.23%、72.31%、81.54%、95.38%、92.31%、86.15%、96.92%。IMA与cTnI的Pearson相关系数为-0.366(P< 0.01)。

目前对ACS诊断的指标大多在不可逆性细胞损害后才显示阳性, IMA作为早期诊断心肌缺血的生化标志物, 正逐渐受到国内外广泛关注。已有研究表明, IMA在心肌缺血5~10 min开始改变, 2 h可以检测出, 缺血停止后6 h左右回到基线。基于该动力学特征, 其有助于在可逆性心肌缺血阶段作出早期诊断, 并可用来检测缺血反复发作。

本研究表明ACS组与对照组的IMA水平存在明显差异, 且证实了AMI组IMA水平较UAP组降低更明显, IMA与心肌损伤标志物cTnI呈直线相关。有研究发现, IMA水平与PCI术中球囊扩张压力、持续时间和次数有关^[1]。以上结果均提示IMA不仅是缺血存在的标志, 还与心肌缺血的严重程度相关。

我们发现单支血管病变与多支血管病变比较、不同病变部位比较, IMA水平均无统计学差异, 且IMA与Gensini积分无等级相关。其原因可能是冠状动脉狭窄并非为心肌缺血的唯一原因, 尚须考虑冠脉痉挛、氧化应激、心肌微循环损伤及侧枝循环等因素, 而IMA检测的是各种原因造成的心肌缺血结果。此外, 心脏血管急性完全阻塞导致组织坏死超过缺血的表达、AMI时较少白蛋白释放到循环组织等因素均可导致严重冠状动脉病变患者IMA水平反而更接近于参考值。

进一步研究发现, IMA与NT-proBNP、LVEF无相关性, 提示IMA不能作为判断心功能的指标。这与Dominguez-Rodriguez等^[2]研究得出的IMA与LVEF呈负相关的结论存在差异。究其原因, 可能与研究人群及采血时间不同相关, 且该研究亦指出IMA预测心力衰竭的特异性仅为37.7%。IMA预测心功能的机制尚不明确, 需进一步研究。