随着人们生活水平和生活方式的改变, 慢性肾脏病(CKD)已成为危害人民健康的常见病之一。美国肾脏病基金会制定的“ 肾脏病生存质量指导” (K/DOQI)将CKD定义为肾小球滤过率(GFR)持续< 60 mL/(min· 1.73 m²), 持续尿检异常或临床相关的结构异常, 并且推荐在高危人群中以血清肌酐(SCr)来决定GFR估算值(eGFR)及进行随机尿白蛋白检查^[1]。

CKD正以每年4.1%的速度上升, 美国的数据显示, 在各阶段的CKD患者中, 终末期肾病(ESRD)仅占了0.6%, 可见在其背后还隐匿着更多的相对早期的CKD患者。美国肾脏病教育计划(NKDEP)推出了基于4个变量(SCr、年龄、性别、人种)来推算eGFR的简化肾脏病膳食改善(modification of diet in renal disease, MDRD)方程, 并建议所有检验部门在报告SCr测定结果的同时, 应给出eGFR。目前对此建议褒贬不一, 主要原因之一在于最普遍使用的SCr测定方法的标准化尚未实现^[2], 广泛使用的碱性苦味酸法与酶法检测SCr的结果虽高度相关, 但酶法的结果显著低于苦味酸法, 这一检测方法学上的差异必然会导致eGFR结果判断的不一致性。另外还有人种差异的修正因子、肌酐的参考区间、肌酐清除率的诊断界限值等影响因素^[3]。本期专题刊载了几篇有关eGFR的临床应用论文, 并对eGFR的不同计算公式进行了探讨, 同时结合其他肾病标志物进行综合评估, 另外还对酶法与碱性苦味酸法测定肌酐结果的差异作了进一步的比较。

多年来临床肾脏病学医生与检验医学工作者在探寻GFR标志物、准确评价肾功能以及CKD的早期筛查预警方面共同努力, 新的检测指标不断用于临床。参考肾功能的多项指标, 多方面综合评估肾脏的功能状态。1985年, Grubb等^[4]首先报道了血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin C, Cys C)与GFR密切的相关关系。Cys C是一种低相对分子质量蛋白, 机体的产生率相当恒定, 可经肾小球自由滤过, 在近曲小管被重吸收并降解。肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官, 因此其血清浓度主要由GFR决定。Cys C不受炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响, 特异性高。目前应用的颗粒增强胶乳透射免疫比浊法(PETIA)采用了Cys C特异抗体包被胶乳粒子。这一均相免疫分析技术实现了自动化检测, 速度快, 操作简便。基于以上特点使得原本临床上常用的反映肾小球滤过功能的内源性试验中, 除尿素、肌酐、尿酸、低相对分子质量蛋白等外又添加了血清Cys C这一标志物。已有大量的研究证实Cys C在早期肾脏疾病、肾移植、糖尿病肾病、高血压肾病、儿童肾功能、老年GFR不同程度减退、化疗药物肾损伤及反映急性心力衰竭预后等方面, 在敏感性、抗干扰性和特异性方面都超越了肌酐等常规内源性标志物^[5]。本期专题也对Cys C的临床应用价值进行了评价。

除年龄因素外, 日益上升的高血压和糖尿病患病率可能会对CKD疾病谱产生一定的影响。哪些人群应该进行CKD筛查, 目前缺乏明确定义^[6]; 是否存在低成本、有效的筛查策略, 模拟预测终末期肾病、心血管疾病和死亡风险方面的信息, 并得到随机临床试验的检验; 同样, 评判低GFR人群的较好的实验室检查用于诊断可能潜在的肾脏疾病的研究也不多。有研究在已知心血管疾病或有疾病风险者中进行CKD筛查, 也有仅筛查老年人或有高血压的工作人群等。Hallan等^[7]发现在高血压、糖尿病或年龄超过55岁的人群中进行筛查CKD是最有效的策略。常规应用MDRD方程得到eGFR来筛查慢性肾脏病。我国2006年报道^[8], 北京石景山地区40岁以上人群的CKD流行病研究显示, 相关危险因素及肾脏损伤指标如高血压患病率为47.1%, 糖尿病28.0%, 微量白蛋白(mAlb)尿5.3%, 白蛋白尿0.9%, eGFR低于60 mL/(min· 1.73 m²)为3.0%, 血尿及非感染性白细胞尿为0.87%。因此, 我们需要更多的有关如何联合运用年龄、蛋白尿、肾功能、糖尿病和血压等指标, 对隐匿CKD患者进行筛查。本期专题中, 赵兴波等发现506例常规体检人群中的隐匿性肾功能不全[SCr< 106 μ mol/L, eGFR< 90 mL/(min· 1.73 m²)]比例为15.2%, 而在大于60岁的人群中, 此比例上升为40%。因此指出依据GFR评价肾功能的方法比单纯使用SCr更准确。徐晓萍等认为联合检测Cys C、eGRF、mAlb/尿肌酐(UCr)比值可以提高早期肾功能损伤的预警判断, 同时也进一步验证了在血糖调节受损伴高血压病且年龄超过55岁的174例患者中, eGFR下降、mAlb尿、Cys C升高的检出率分别为39.7%、32.2%、63.2%, 而SCr升高只有10.3%, 并建议针对以上高危患者, 可以增加高敏C反应蛋白(hs-CRP)检测, 早期筛查并预警CKD的发生。当然不同eGFR公式在表面健康群体中的运用, 其一致性、敏感区和临界区的特点不一, 叶解明分析了基于Cys C的eGFR与基于MDRD方程的eGFR之间的关系以及适用范围和影响因素。

除了血清学检测, 尿低相对分子质量蛋白、尿酶的测定, 以及24 h尿蛋白与尿蛋白/UCr比值的可互换性等都已作为肾功能损伤检测指标应用于临床实验室。本期专题中, 徐晓萍等发现2型糖尿病早期mAlb尿时, 尿γ -谷氨酰基转移酶(GGT)水平可升高, 尿GGT水平与Cys C呈负相关, 且随mAlb的变化而变化。另外, 一项优于蛋白电泳、基质辅助激光解析电离(MALDI)技术的临床蛋白质组学研究技术— — 表面增强激光解吸电离飞行时间质谱(SELDI-TOF-MS)已经在糖尿病肾病方面取得了一定的成果。姜伟等采用一种未经任何化学或生物基团修饰的金属表面芯片— — 金(Au)芯片, 通过比对分析肾病患者尿蛋白标志物, 筛选出尿β ₂-微球蛋白、α ₁-微球蛋白、白蛋白、转铁蛋白来预测肾功能的早期损害, 并依据指纹图谱来判断肾小管性蛋白尿、肾小球性蛋白尿和混合性蛋白尿。进一步通过与免疫散射比浊法测定微球蛋白的同步比较, 证明了SELDI-TOF-MS更加灵敏, 为快速、高通量、简便的尿液蛋白检测又提供了新的思路。