1. 标本 2005年8月至2008年4月浦江县人民医院收治的肺结核合并肺部真菌感染患者253例, 男158例, 女95例, 年龄33~72岁, 体重55~75kg。肺结核病史3个月~21年, 其中97例出现发热、咳嗽、咳痰等症状, 部分痰中带血, 89例夜间盗汗, 也有无明显症状者。

2. 方法 收集所有患者痰液标本。培养基的制备、菌型鉴定按《结核病诊断细菌学检验规程》^[2]进行。所有标本连续3次痰沙保罗法培养均有念珠菌或曲霉菌生长, 痰涂片找到真菌孢子和菌丝。药敏试验采用改良罗氏培养基, 绝对浓度法。测试药物为异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)和乙胺丁醇(EMB)。药敏试验判定的耐药界限为INH 1 μ g/mL、RFP 50 μ g/mL、SM 10 μ g/mL、EMB 5 μ g/mL。多重耐药(MDR)指耐INH+RFP或耐INH+RFP+其他药物。

3. 统计学方法 检测数据采用SPSS12.0统计软件进行处理, 计量资料用 x-± s表示, 组间比较采用t检验。

1.肺部真菌感染患者菌种分类 肺结核合并肺部真菌感染患者中以白色念珠菌感染患者最多, 占65.6%(166/253); 其次为热带念珠菌和光滑念珠菌感染, 分别占12.6%(32/253)、11.9%(30/253); 克柔念珠菌感染占5.1%(13/253); 感染曲霉菌和毛霉菌的患者最少, 均各占2.4%(6/253)。

2. 253例肺结核患者合并肺部真菌感染的对INH、RFP、SM、EMB的耐药率 253例肺结核合并肺部真菌感染中耐药组(单一耐药、多重耐药)104例, 占41.0%(104/253), 非耐药组149例, 占58.9%(149/253), 结果见表1。

表1

表1

表1 253例合并肺部真菌感染的肺结核患者对INH、RFP、SM、EMB的耐药率(%) 组别 例数 耐药率 耐药组 104 41.1 单一耐药 63 24.9 多重耐药 41 16.2 非耐药组 49 58.9

表1 253例合并肺部真菌感染的肺结核患者对INH、RFP、SM、EMB的耐药率(%)

近年来全球结核病呈上升趋势, 目前控制结核病的最主要手段仍然是化学疗法, 但耐药或多重耐药结核分枝杆菌的出现和流行是结核病抬头的重要原因^[3]。从分子生物学水平分析, 结核分枝杆菌耐药是指细菌在抗结核药物治疗过程中发生了基因突变。机体感染结核分枝杆菌后可能在一定时期或终身不发病, 此时结核分枝杆菌可以以“ 休眠” 状态存在, 然而这些“ 休眠” 菌仍受外界药物环境的影响, 初次治疗不彻底或经验用药易导致这些“ 休眠” 菌对INH、RFP等抗结核药物的耐药。在我们分析的253例患者中, 发现对单一抗结核药的耐药率在24.9%左右, 略高于国内其他文献报道^[4], 可能与就诊患者来源不同有关, 有16.2%患者对抗结核药为多重耐药, 全都是结核再次复发的患者, 耐药率较高, 提示我们在控制结核病的工作中, 必须合理制订抗结核治疗药物的方案, 加强管理, 切实落实直接督导下的短程化疗(DOTS), 力求初次治疗彻底治愈, 减少结核分枝杆菌耐药。

由于结核病是一种消耗性疾病, 患者营养情况较差、细胞免疫功能降低、肺及支气管组织受到结核分枝杆菌的破坏, 加上往往长时间应用广谱或多种抗菌药物或皮质激素, 易继发真菌感染。有报道^[5], 长期接受抗结核药物治疗的患者, 真菌感染发生率可达3.9%。本实验253例肺结核患者合并肺部真菌感染仍以白色念珠菌多见, 与国内相关文献报道^[6]一致, 其次为热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、曲霉菌等, 常见于肺结核病史较长、结核病变范围较广的患者, 并且长期应用广谱抗菌药物, 引起正常菌群失调, 导致真菌的双重感染。白色念珠菌正常寄生于人体口腔、咽喉、上呼吸道黏膜, 肺结核患者呼吸系统防御能力降低, 使正常寄生于口咽部的真菌得以蔓延, 侵入呼吸道, 故白色念珠菌是肺结核合并肺部真菌感染最多见的病原体。临床根据药敏结果合理选择使用抗菌药物、避免交叉耐药非常重要。