此次调查时间为2008年4月至9月, 历时6个月, 共调查上海市61家各级医院, 其中一级医院15家、二级医院26家、三级医院20家。本次调查目标为上海市医院在用的2000年前购置的大型医疗设备(价值> 3万元), 调查项目有医院名称、调查设备数量、调查设备总金额、调查设备所占医院医疗设备数量比例、调查设备所占医院医疗设备价值比例等。

反馈调查表经整理, 能够初步反映上海市不同等级医院在用2000年前购置的大型医疗设备获取医疗器械注册证基本情况。结果显示, 存在调查设备医院总体比率为 83.05%, 一级医院只有9家医院(60%)存在2000年前购置的医疗设备, 二级医院和三级医院的相关数据高达90%以上。而平均每院设备数(台/院)则是三级医院(180.61)> 二级医院(51.32)> 一级医院(7.22)。综合考虑调查设备购买时和购买后获取医疗注册证情况, 4 445台设备中, 仅有391台设备取得注册证, 三类医院该类设备未获取该证的比率差异不大, 都在90%左右。见表1。

表1

表1

表1 上海市部分医院2000年购置大型设备注册证取得情况 项目 一级医院 二级医院 三级医院 合计 反馈医院数 15 24 20 59 存在2000年前购置设备医院数 9 22 18 49 存在2000年前购置设备医院比率(%) 60.00 91.67 90.00 83.05 设备总数(台) 65 1 129 3 251 4 445 平均每院设备数(台/院) 7.22 51.32 180.61 90.71 购置时获证数量(台) 5 36 49 90 后期获证数量(台) 0 93 208 301 至今未获证书设备数(台) 60 1 000 2 994 4 054 未获证书比率(%) 92.31 88.57 92.09 91.20

表1 上海市部分医院2000年购置大型设备注册证取得情况

进一步统计调查设备在不同类别医院所占设备总数和价值总数的平均比率, 结果见表2。可以看出, 一级医院的调查设备所占设备数量比率和价值比率均处于较低水平, 不足6%; 而二级医院设备数量比率最高, 达到9.98%; 三级医院调查设备总价值比率最高, 达到14.77%。

表2

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表2 上海市部分医院调查设备所占医院数量和价值情况 医院类别 所占医院医疗设备 总数平均比率(%) 所占医院设备 总价值平均比率(%) 一级医院 5.81 5.99 二级医院 9.98 10.02 三级医院 5.92 14.77

表2 上海市部分医院调查设备所占医院数量和价值情况

调查显示, 上海市不论医院规模大小, 大多都有2000年前购买的医疗设备, 且该类设备普遍未取得医疗器械注册证, 不论数量和价值, 级别越高的医院, 问题越突出。究其原因, 与我国医疗器械管理的进程, 生产厂商对法规的执行力度, 以及医疗机构对设备的维护管理密切相关。前两方面将在后文详述。对于医院而言, 许多大型医疗设备在条列颁布执行之前已经购入, 很多设备使用年限长、价格昂贵, 一部分设备远没有超过设备的使用有效期, 依然可以继续使用十几年甚至更长。现实使用中, 价格越昂贵, 使用年限越长, 更新换代时间越久。因此, 调查中存在医院级别越高, 在用的调查设备越多, 所占医院设备价值比率越高。一级医院购置设备相对大型医院而言, 价格低, 更新快。

由于这些设备数量大、涉及医院众多、占用医院固定资产比率高, 停止这些设备的使用在现在的情况下是不可能的。以我们的统计为例, 仅二级医院平均占全部设备价值比例就有10%, 总价值超千万。医院无法承担换购新设备的费用, 停止这些设备使用也是对社会财富的巨大浪费。在实际医疗实践中, 这些设备购买时间不一, 院方对部分产品的来源也已经难于追溯, 同时很多生产、销售厂商已经变更甚至注销, 已无法对医院在用的这些设备进行必要的维护和支持, 该类设备的性能基本上依赖于医院自身的维护和保养。但医院只是使用单位, 维护能力并不强, 复杂设备的维护只能外包给一些维修公司, 但这些维修公司毕竟不是生产企业, 对设备的了解很有限, 能在多大的程度上保障设备的安全和性能很值得怀疑^{[1, 3, 4]}。

因此, 最关键的是要在这批设备全部淘汰前, 寻找一种可以控制这些产品使用风险的方法和规范, 既可以保证医院的临床使用, 又能降低风险。这就涉及到对在用医疗器械风险评估和行政监管问题。

我国关于医疗器械注册准入的法律规定时间短, 主要借鉴欧美发达国家相关体系。1978年, 国家医药管理局成立, 我国医疗器械监管开始进入市场准入管理时期。1989年, 引入了医疗器械市场准入的概念, 正式开始建立上市医疗器械新产品安全有效性评价和行政审批的管理办法。此后, 经过7年的探索和完善, 1996年1月, 国家医药管理局颁布《医疗器械产品市场准入审查规定》, 提出医疗器械产品市场准入审查的认可形式及标志全部采用全国统一的注册证书和注册号。该规定同时要求, 未经注册而进入市场的医疗器械产品, 视为伪劣产品, 由国家有关执法部门按有关法规处理。同年9月, 该局又颁布了《医疗器械产品注册管理办法》, 办法较前述规定更详细、具体。该办法第1次规定医疗器械应申请注册, 未经注册的医疗器械不得进入市场; 第1次将医疗器械按照其风险程度分为3类; 第1次对销售未经注册医疗器械产品的行为规定了对应的罚则。分级、分类的注册监管原则在此后的监管实践中一直保留并沿用至今。虽然这规定和办法要求所有医疗器械都必须进行全国统一的注册、审查, 并给于注册证, 对未取得注册证进行生产、销售都给予了一定的惩罚措施, 但在实际操作中, 由于种种原因上述规章并未得到很好的执行。厂商由于经济和操作过程繁琐, 为所生产的医疗器械产品办证更多的是基于企业的自觉行为, 医疗器械市场上销售的产品取得注册证的很少^[5~7]。这可以从本次调查4 445台设备中, 仅有90台设备取得注册证上显现出来。

进入21世纪后, 我国医疗器械监管便进入了依法监管阶段, 其标志就是2000年国务院颁布的《医疗器械监督管理条例》。此条列是国务院颁布的行政法规, 效力较前述的办法或规定高, 并将行政执法权力明确赋予药监部门, 具有很强的执行可行性和实施力度。依照条例, 2000年4月1日后生产、销售和使用未注册的医疗器械都要接受严厉的处罚。然而由于许多大型医疗设备使用年限长、价格昂贵, 在条例颁布执行之前购入的器械产品依然在许多医院频繁使用。对于这些设备是否可以继续使用, 条例中并没有明确规定。然而如何监管医院在用设备确实是个难题, 更何况我们还存在法律衔接上的漏洞。

医疗器械的风险管理是器械管理的一个预防性管理项目。美国食品和药品监督管理局(FDA)对上市后医疗器械的监管主要集中在对生产企业的监督上, 主要包括4个方面:(1)质量体系检查:FDA主要通过对器械制造商进行质量体系检查来开展上市后监督。通常, 对第2、3类器械每2年检查1次质量体系, 而第1类器械每4年检查1次。若FDA发现问题或故障, 随时要进行检查以确保质量体系运行有效; (2)上市后监督研究:FDA可以命令制造商对某种很可能存在严重危害健康后果的第2类或第3类器械开展上市后监督研究, 来收集其安全性和有效性的资料。制造商必须在收到FDA要求其进行上市后监督研究命令的30 d内, 递交研究计划来获得批准。在审查制造商提议的计划后, FDA在60 d内决定被指定进行监督的人是否具有资格和富有经验, 以及该计划是否会收集能显示无法预料的不良事件的资料或其他保护公共健康所需的信息; (3)器械跟踪随访:根据1990年发布的《安全医疗器械法》, FDA有权命令某些第2类或第3类器械的制造商对他们的医疗器械进行跟踪随访, 并深入到患者层次。这些被要求跟踪的器械种类包括非常可能存在严重危害健康后果的或用于植入体内超过1年的第2类或第3类器械。这类器械在跟踪后应进行安全性和有效性的再评价; (4)医疗器械报告(SMDR):1984年, 美国FDA开始实施“ 医疗器械不良事件报告制度” , 要求医疗器械生产企业和进口商报告所有与医疗器械相关的死亡和严重伤害的不良事件。1990 年, 美国FDA 修订了《医疗器械安全法令》, 成为适用于医疗器械制造商和使用者的医疗器械不良事件报告的法规, 最早建立了医疗器械不良事件监测制度。SMDR规范要求, 使用器械的机构、进口商、制造商无论何时知道可报告事件的信息(其器械已经或可能引起或导致该事件)后, 要及时向FDA报告由器械引起的死亡、严重伤害或故障的事件。通常在知道事件发生的30个工作日内以FDA的3500A表上报。该报告将有助于FDA确认该器械是否伪劣或误贴标签, 所指定的用途是否安全有效, 从而保护公共健康安全^{[1, 4]}。

1992 年美国、欧共体、日本、加拿大、澳大利亚的医疗器械产业界和政府监督部门的代表召开了首次医疗器械全球协调行动力量(global harmonization task force, GHTF) 会议。交流各国医疗器械监督管理情况, 以达成各国都能接受的基本协议。GHTF 对医疗器械设计、生产的安全和性能的基本原则规定了通用要求:医疗器械的设计与制造应当使其在预定条件下使用时, 依靠使用者的技术知识、经验、教育或培训, 不会损害患者的健康和安全, 或使用者的安全和健康, 另外还有其他人员的安全和健康, 患者受益和其承担的有关风险都必须是可以接受的。到目前为止, 医疗器械不良事件报告制度已在上述各国建立和实施, 保证了医疗器械安全有效, 促进了全球相关法规体系发展的统一, 有效地保护公众健康, 促进了贸易发展^[2]。

综上所述, 上海市医院普遍存在条例颁布前购置在用的贵重医疗设备, 其价值高, 淘汰困难, 但基本缺乏注册证, 很多设备没有经过安全性、有效性的审查和检测, 很难保证使用者的安全, 同时监管法规不明确, 为日常管理带来一定的困难。目前我国对医疗器械产品上市后的监督管理一方面是对已取得《医疗器械生产企业许可证》和《医疗器械注册证》的生产企业实施日常监督管理; 另一方面是对上市医疗器械不良事件进监测和再评价。我们认为对前文述及的2000年前购置的普遍缺乏注册证的贵重医疗设备应该注重第二方面的监管, 以保证医疗器械的安全、有效。

1.依法行政, 监管有据。条例第十八条规定:国家对医疗器械实施再评价及淘汰制度。第三十二条规定:对不能保证安全、有效的医疗器械, 由省级以上人民政府药品监督管理部门撤销其产品注册证书; 被撤销产品注册证书的医疗器械不得生产、销售和使用, 已经生产或进口的, 由县级以上地方人民政府药品监督管理部门负责监督处理。2006年8月, 国家食品药品监督管理局发布了《关于进一步加强医疗器械不良事件监测有关事宜的公告》, 对医疗器械不良事件的报告和召回等做出了具体规定。这些规定成为日常监管中全面建立医疗器械不良事件监测和再评价系统的依据。在日常监管时, 监测工作要与医疗器械产品注册及标准工作、产品上市后再评价工作、生产质量体系管理和生产企业日常监督工作紧密结合。医疗器械不良事件报告单位应建立本区县、本医疗机构的医疗器械不良事件监测管理制度, 明确监测职责, 制定监测程序。

2.对于在用设备可以追溯到制造商的器械产品, 要求生产企业真正承担起监测产品安全性的义务。生产企业做好对器械跟踪随访。收集设备的使用记录和质量反馈, 依照注册的要求进行安全性、有效性的评价。特别是对于3类产品, 药监部门应帮助审查、评估生产企业对这些产品的再评价。同时对生产企业进行生产体系检查, 以确定企业是否有能力完成产品的维护支持、跟踪研究、质量反馈分析和再设计。对其上市产品采取相应措施纠正缺陷, 涉及重新注册等问题的, 须按照有关法规要求及时办理相应手续。对于通过上市后监测等发现不能保证安全、有效的医疗器械, 生产企业应主动停止其生产、销售, 并向原发证食品药品监督管理部门和同级医疗器械不良事件监测技术机构报告。

3.对于已经无法追溯制造商的器械产品, 使用单位应该承担起监测产品安全性的义务。使用单位应委托检测机构按照国标或行标进行检验, 确定产品的质量状况, 以确定是否存在安全性、有效性方面的缺陷, 是否会造成严重的潜在危害。同时收集并分析产品的不良反应报告, 对已经出现危害且危害与产品质量、设计直接相关的产品, 采取强制措施停止产品的使用, 并发出警示。