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王成刚, 余斐斐, 方海俊, 陈燕勤. 氨基末端B型钠尿肽原在急诊呼吸困难患者诊治中的应用. 25(3): 219-223
WANG Chenggang, YU Feifei, FANG Haijun, CHEN Yanqin. The diagnosis value of the N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for the patients with dyspnea in emergency department. Labratory Medicine, 25(3): 219-223  
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氨基末端B型钠尿肽原在急诊呼吸困难患者诊治中的应用
王成刚, 余斐斐, 方海俊, 陈燕勤
义乌市中心医院检验科,浙江 义乌 322000

作者简介：王成刚,男,1974年生,主管技师,主要从事临床免疫学检验工作。

摘要
目的

研究氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平检测在急诊室呼吸困难患者诊治及充血性心力衰竭(CHF)患者心功能分级中的应用价值,并探讨CHF患者的NT-proBNP最佳诊断阀值。

方法

利用胶体金法对急诊的405例呼吸困难患者进行NT-proBNP检测,比较心源性呼吸困难[主要指CHF患者,166例(41%)]和非心源性呼吸困难患者[239例(59%)]之间血浆NT-proBNP水平。

结果

166例由CHF引起的呼吸困难患者血浆NT-proBNP的中位数(四分位数)为4 245(1 535~11 158) ng/L,明显高于239例由非CHF引起的呼吸困难患者[中位数(四分位数)为175(35~489) ng/L] ( P<0.001)。NYHA分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的CHF患者的NT-proBNP水平[中位数(四分位数)分别为1 358(1 098~2 966)、3 252(1 322~9 089)、5 980(2 674~12 143) ng/L],两两比较差异均有统计学意义( P﹤0.05)。血浆NT-proBNP诊断CHF的最佳阈值为900 ng/L,其敏感性为90%、特异性为85%,受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.843,约登指数为0.75。<50岁和≥50岁的患者分别以450 ng/L及900 ng/L作为诊断阀值具有良好的敏感性(94%、91%)和特异性(90%、81%)。

结论

对于急诊室呼吸困难患者,NT-proBNP水平的检测用于诊断或者排除CHF及在心功能分级上具有重要价值,可以作为诊断CHF的独立性指标。NT-proBNP水平低于300 ng/L则基本上可以排除CHF。

关键词: 氨基末端B型钠尿肽原; 呼吸困难; 充血性心力衰竭
中图分类号:R446.1 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2010)03-0219-05
The diagnosis value of the N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for the patients with dyspnea in emergency department
WANG Chenggang, YU Feifei, FANG Haijun, CHEN Yanqin
Department of Clinical Laboratory,the Central Hospital of Yiwu,Zhejiang Yiwu 322000,China
Abstract
Objective

To study the application value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) detection in the diagnosis of dyspnea and in the classification of cardiac function in patients with congestive heart failure (CHF) in emergency department and find out the best threshold value of NT-proBNP in CHF diagnosis.

Methods

Colloidal gold method was adopted to determine NT-proBNP levels in total 405 patients with dyspnea in emergency department. The plasma NT-proBNP level in patients with cardiac dyspnea mainly caused by CHF [166 cases (41%)] was compared with that in non-cardiac dyspnea patients [239 cases (59%)].

Results

The median (quartile) of NT-proBNP level in 166 CHF patients was 4 245 (1 535-11 158) ng/L, which was significantly higher than that in 239 non-CHF patients with dyspnea [175 (35-489) ng/L, P<0.001)]. The medians (quartile) of NT-proBNP levels were 1 358 (1 098-2 966), 3 252 (1 322-9 089) and 5 980 (2 674-12 143) ng/L in CHF patients who had Class Ⅱ, Ⅲ and Ⅳ symptoms of New York Heart Association (NYHA) respectively. There were significant differences with each other ( P<0.05). The best threshold value of plasma NT-proBNP for CHF diagnosis was 900 ng/L,whose sensitivity, specificity, the area under ROC curve and YOUDEN index were 90%,85%,0.843 and 0.75 respectively. 450 ng/L and 900 ng/L showed great sensitivity (94% and 91%) and specificity (90% and 81%) as the diagnostic threshold values in the patients with age <50 or ≥ 50 years old.

Conclusions

The measurement of NT-proBNP level is valuable in the diagnosis of CHF and in the classification of cardiac function in the emergency department. The NT-proBNP can be an independent indicator for CHF diagnosis. The patients with NT-proBNP level less than 300 ng/L can be ruled out in CHF diagnosis in our study.

Keyword: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; Dyspnea; Congestive heart failure

氨基末端B型钠尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)是BNP前体 (pro-B-type natriuretic peptide, proBNP)经酶切后的裂解产物, proBNP在蛋白酶作用下裂解为不具有生物活性的含76个氨基酸的NT-proBNP和具有生物活性的32个氨基酸组成的B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide, BNP), 2种多肽都释放进入血循环。众多研究表明, BNP和NT-proBNP在心血管疾病的诊断、危险分级、筛选、预后评估及治疗监测等各个方面都有非常好的应用价值[1~3]。NT-proBNP生物半衰期是60~120 min, 相比生物半衰期仅为20 min的BNP要长的多, 而NT-proBNP在血液中的相对浓度较高, 约为BNP的15~20倍。同时, NT-proBNP在血清和血浆中更稳定, -4 ℃下可保存7 d, -20 ℃可保存数月[4, 5]。

近年来, 对NT-proBNP测定在临床中的应用特别是在急性心力衰竭诊断方面的应用越来越多。 一些学者的研究表明了检测NT-proBNP 有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断[6~9]。为此, 我们探讨了NT-proBNP测定在急诊室呼吸困难患者诊治方面的应用价值, 并研究分析NT-proBNP检测的最佳诊断阀值。

材料和方法
一、对象

2007年10月至2009年2月在义乌市中心医院急诊室就诊的呼吸困难患者405例, 剔除因外伤、急性冠状动脉综合征及肾功能不全所致的呼吸困难患者, 其中男225例、女180例, 年龄42~89岁。所有患者进行NT-proBNP检测及超声心动图、左心射血分数和其他实验室检查, 记录各项症状和体征及既往病史。充血性心力衰竭(CHF)根据Framingham 标准、心脏超声检查、胸部X线及对治疗的反应做出诊断。心功能分级按照美国心脏病协会纽约心脏学会(NYHA)分类将患者按严重程度分为Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 、Ⅳ 级。

二、检测方法

胶体金法采用双向侧流免疫反应原理, 双抗体夹心法。利用瑞莱公司的SSJ-2多功能免疫仪检测血浆NT-proBNP含量, 静脉采血以乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝, 离心分离血浆或用全血, 按仪器说明操作, 记取结果。样本要求是血清、血浆或者全血, 排除严重溶血、严重脂浊及高浓度的胆红素样本。

本方法线性范围为100~15 000 ng/L, 经标准品梯度稀释检测, 得出相关系数(r)> 0.95。

选取3个批号的质控品, 每个质控品检测8次, 计算标准差(s)和变异系数(CV), 批内精密度见表1。

表1 检测方法批内精密度
三、统计学方法

使用SPSS10.0统计软件进行统计分析。因数据呈偏态分布, 故采用中位数(四分位数)表示中, 采用方差检验和轶和检验。分别计算分析实验的各项精确性指标, 包括敏感性、特异性、精确性、ROC曲线等及年龄因素对于CHF诊断敏感性和特异性的影响。

结果
一、患者基本情况

405例呼吸困难患者中诊断为CHF的患者共166例(41%), 其中男92例、女74例, 分别记录和统计患者的症状、体征、病史及既往病史、体格功能检查及实验室检查结果。见表2。

表2 呼吸困难患者基本情况[例(%)]
二、CHF患者和非CHF患者NT-proBNP水平比较

166例CHF患者的NT-proBNP水平[中位数(四分位数)]为4 245(1 535~11 158) ng/L, 最高值达21 357 ng/L, 而239例非CHF患者NT-proBNP水平[中位数(四分位数)]为175(35~489) ng/L, CHF患者NT-proBNP水平明显高于非CHF患者(P< 0.01)。见图1。

图1 CHF患者和非CHF患者NT-proBNP水平的比较

三、CHF患者不同NYHA心功能分级之间NT-proBNP水平的比较

NYHA分级Ⅱ 、Ⅲ 、Ⅳ 级CHF患者的NT-proBNP水平[中位数(四分位数)]分别为1 358(1 098~2 966)、3 252(1 322~9 089)、5 980(2 674~12 143) ng/L, 三者差异具有统计学意义(P< 0.05)。见图2。

图2 CHF组不同心功能分级患者血浆NT-proBNP水平的比较

四、NT-proBNP各水平对于诊断CHF的敏感性和特异性

NT-proBNP对于诊断CHF有高度的敏感性和特异性。结合各项临床体征及检测应用, 在初步确定的5个NT-proBNP浓度中, 最佳的诊断阀

值浓度是900 ng/L, 具有很高的敏感性(90%)和良好的特异性(85%), 其ROC曲线下面积为0.843, YOUDEN指数为0.75。而300 ng/L可以作为排除CHF的标准(阴性预示值99%)。不考虑年龄因素, NT-proBNP各水平诊断CHF的各指标见图3和表3。

图3 血浆NT-proBNP各水平诊断CHF的ROC曲线

表3 NT-proBNP各水平诊断CHF的敏感性和特异性等指标

在年龄< 50岁(101例)的患者中以900 ng/L作为诊断阀值, 敏感性和特异性分别为75%和95%。在年龄≥ 50岁(304例)的患者中, 其敏感性和特异性分别为91%和81%。在< 50岁的患者中, 以450 ng/L作为诊断阀值, 敏感性和特异性分别为94%和90%, 其ROC曲线下面积及YOUDEN指数均高于其他4个诊断浓度, 见表4。

表4 < 50岁和≥ 50岁患者各诊断阀值的敏感性和特异性等指标
讨论

心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因之一。呼吸困难是CHF的主要症状, 又是某些肺部疾病的主要临床表现, 相互间鉴别比较困难。而在急诊工作中须在短时间内对呼吸困难做出正确诊断。因此, 寻找一种敏感、快捷、准确的鉴别诊断方法对于急诊科医生来说是非常重要的, 可以在很大程度上方便急诊科医生提高诊断的敏感性和特异性, 并帮助判断病情的严重程度。本研究着重于探讨NT-proBNP用于急诊室呼吸困难患者排除或鉴别诊断CHF的可行性。

通过比较分析发现, 在一些基本症状和体征及一些常规检查上, CHF患者与非CHF患者相比有一定的差异性。

本研究显示, 在呼吸困难患者中NT-proBNP水平都有不同程度的升高, 但CHF患者比非CHF患者升高更加明显(P< 0.01)。在二者的鉴别诊断中, 虽然CHF和非CHF患者在一些症状、体征、常规功能检查及实验室检查方面相比较有一定的差异, 但NT-proBNP检测无论在敏感性、特异性及精确性方面都具有很大的优势。表明NT-proBNP在用于急诊室呼吸困难患者排除和确诊CHF方面具有很大的价值, 同时对于心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难的甄别也具有非常重要的意义, 并优于传统的临床体征和检查。本研究发现NT-proBNP< 300 ng/L基本可排除CHF。因此, NT-proBNP检测应成为急诊呼吸困难患者的常规检查项目之一, 以NT-proBNP< 300 ng/L作为排除CHF的依据(阴性预示值为99%)。实验室的检测数据和临床体征相结合判断对急诊室医生来说才是最好的诊断方法。本研究的NT-proBNP测定值和国内外同行的研究报道有一定的差别[8, 10], 方法学的不同是其中的一个重要原因, 还有患者的地域分布、种族差异及年龄组成的不同也是其中原因, 我们将在以后对这方面将开展更多的研究。

本研究结果显示不同心功能分级的CHF患者间NT-proBNP水平有很大的差异, Ⅳ 级> Ⅲ 级> Ⅱ 级, 各级间差异有统计学意义(P< 0.05)。因此, NT-proBNP在CHF分级上也有一定的参考价值。

随着年龄的增长, 正常人的NT-proBNP水平也随之增高, 因此本研究建议以50岁作为年龄段划分, 分别以450 ng/L和900 ng/L作为< 50岁患者和≥ 50岁患者的诊断阀值。对于< 50岁的患者, 以450 ng/L作为参考诊断阀值, 在敏感性和特异性及精确性都很高, 但≥ 50岁的患者, 则以900 ng/L作为参考诊断阀值。这可能与随着年龄的增长, 心脏功能的改变及而肾功能的下降有关。

值得注意的是, 本研究部分疾病如急性冠心病、肺栓塞患者的NT-proBNP浓度明显升高, 从而影响了特异性, 在应用于临床时须充分予以考虑。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Lainchbury JG, Campbell E, Frampton CM, et al. Brain natriuretic peptide and n-terminal brain natriuretic peptide in the diagnosis of heart failure in patients with acute shortness of breath[J]. J Am Coll Cardiol, 2003, 42(4): 728-735. [本文引用:1] [JCR: 14.086]
[2] Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, et al. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients[J]. Circulation, 2004, 110(15): 2168-2174. [本文引用:1] [JCR: 15.202]
[3] Kragelund C, Gronning B, Kober L, et al. N-ter-minal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease[J]. N Engl J Med, 2005, 352(7): 666-675. [本文引用:1]
[4] Mueller T, Gegenhuber A, Dieplinger B, et al. Long-term stability of endogenous B-type natriuretic peptide (BNP) and amino terminal proBNP (NT-proBNP) in frozen plasma samples[J]. Clin Chem Lab Med, 2004, 42(8): 942-944. [本文引用:1] [JCR: 3.009]
[5] Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. ACC /AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines (writing committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart failure): developed in collaboration with the American college of chest physicians and the international society for heart and lung transplantation: endorsed by the heart rhythm society[J]. Circulation, 2005, 112(12): e154-e235. [本文引用:1] [JCR: 15.202]
[6] Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J]. N Engl J Med, 2002, 347(3): 161-167. [本文引用:1]
[7] Bayes-Genis A, Santalo-Bel M, Zapico-Muniz E, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular dysfunction[J]. Eur J Heart Fail, 2004, 6(3): 301-308. [本文引用:1] [JCR: 5.247]
[8] Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department(PRIDE) study[J] . Am J Cardiol, 2005, 95(8): 948-954. [本文引用:1] [JCR: 3.209]
[9] Taylor JA, Christenson RH, Rao K, et al. B-type natriuretic peptide and N-terminal pro B-type natriuretic peptide are depressed in obesity despite higher left ventricular end diastolic pressures[J]. Am Heart J, 2006, 152(6): 1071-1076. [本文引用:1] [JCR: 4.497]
[10] 崔喜梅, 卫国红, 荆小莉, 等. N末端脑钠肽对急性呼吸困难的鉴别诊断价值[J]. 中国急救医学, 2007, 27(7): 601-602. [本文引用:1]