1. 3.8%(0.13 mol/L)枸橼酸纳用于采集凝血酶原时间(PT)、凝血活酶时间(APTT)等出凝血检测项目 由于枸橼酸钠含量过高, 在鳌合血液中的钙离子后, 还有过多的未鳌合枸橼酸纳存在血浆中, 对于钙依赖的凝固试验(PT、APTT等)会导致结果假性延长, 特别是对于一些采血量不足和血球压积> 55%的样本, 影响会更明显。另外, 血液和抗凝剂的比例不对也会引起枸橼酸钠含量过高。

解决方案:按美国临床实验室标准化协会(CLSI)的标准^[1]和我国《全国临床检验操作规程》^[2]使用3.2%(0.11 mol/L)枸橼酸钠采血管采血, 血液与抗凝剂的比例为9∶ 1, 或直接采用3.2%枸橼酸钠真空采血管。

2. 肝素锂抗凝样本代替血清用于检测所有的急诊生化和免疫项目 现在许多医院检验科为了加快急诊检验的报告时间, 采用肝素锂抗凝血代替血清用于检测急诊生化项目和免疫项目, 而没有意识到不是所有的方法和项目都可以使用肝素锂抗凝血检测, 如:罗氏电化学发光法的肌钙蛋白T(TnT)和强生干化学法的肌酸激酶同工酶(CK-MB)项目。

解决方案:在采用肝素锂抗凝样本代替血清样本前, 仔细阅读试剂和项目操作使用说明书, 严格按照样本采集要求采集样本, 并将这些要求写入实验室的操作指导书中。或采用带促凝剂的真空采血管, 但必须关注促凝剂对检测项目的干扰。

3. 普通玻璃试管用于采集凝血因子检测项目 由于普通玻璃试管和采样针筒表面比较毛糙, 凝血因子很易被激活, 这种情况也发生在用针筒采血的过程中, 特别是当血液通过针头与针筒的联接处时凝血因子更易被激活, 将血液注入玻璃试管时又增加了一次激活机会。

解决方案:尽量不要采用普通玻璃试管采血用于凝血因子检测项目, 若一定要使用, 应先将普通玻璃试管和抽血空针进行硅化处理后使用。或直接使用蓝冒真空采血管, 尽量使用双向采血针不使用蝶翼针。

1. 空腹超时采集样本 许多患者会因天气、交通等原因上午9点以后才到达采血处抽血。由于禁食时间过长和昼夜节律, 许多生化指标和激素指标发生很大的变化, 如:血糖、泌乳素会降低等。一般空腹的定义是禁食12~15 h。

解决方案:所有的血液样本采集应尽量在上午7~9点进行。若有超时, 可以在备注中注明“ 空腹超时采样” 。

2. 患者匆匆赶到即刻抽血:在患者匆匆赶至或晨练之后立刻抽血。由于患者比较兴奋和运动量的增加使患者处于低水平的应急状态, 许多物质代谢增加和释放增加, 如:C反应蛋白(CRP)、红细胞(RBC)、肾上腺素、糖皮质激素、钾等指标会升高。

解决方案:让患者静座10~15 min后再采血。尽可能提前告知患者采血前的准备和注意事项。

3. 在某些检查之后采血 (1)CT增强和血管造影等检查会引起血皮质醇和ACTH大幅降低, 因为此类检查中为了防止增强剂或造影剂的过敏反应, 会给患者注射地塞米松, 这就等于进行了一次小剂量地塞米松抑制试验; (2)X线和同位素扫描检查会引起血常规三系下降和血钾升高; (3)前列腺穿刺和按摩会引起前列腺特异性抗原(PSA)和游离前列腺特异性抗原(FPSA)大幅上升。

解决方案:在其他检查和治疗前采血。并将这些影响因素印成小册子, 分发给临床各科室。

1. 止血带绑扎时间太长(应在1 min之内)、静脉找不到时拼命拍打手臂。

2. 用含酒精的消毒剂消毒皮肤后采集乙醇浓度检测样本。

3. 用真空管采血却未抽足量(即真空管内还残留部分负压), 引起样本溶血。

解决方案:(1)进针后即刻松止血带, 找不到静脉时及时更换部位; (2)采集乙醇浓度检测样本用不含酒精的消毒剂消毒皮肤; (3)真空管采血量不足时, 应开盖平衡试管内外压力, 然后再盖上。建议:建立标准采血程序。

1. 24 h尿液总量过少或过多, 由此类检测结果都需通过尿量计算得出, 24 h尿液总量太少或太多会引起计算上的误差, 一般24 h尿液总量应控制在500~2 500 mL。

2. 样本未充分混匀 24 h尿液留在2个容器内, 未经一起混匀, 随意取一瓶中的尿液作为检测样本。

解决方案:(1)尽量不采用尿液总量过多或过少的样本, 请患者重新留取; (2)若一定要检测, 则应在检测报告中注明:“ 尿量过多(少)计算结果会有误差, 仅供参考” ; (3)选用较大的容器(3 000~4 000 mL)留取24 h尿液, 若采用2个容器留取的, 应将尿液倒入大的容器中混匀后, 再取小样本检测; (4)将24 h尿液留取的要求和注意事项印成小册子, 分发给临床各科室, 或印成单页在患者领取容器时一起发给患者。

1. 离心时间和离心速度错误 一般血清样本的分离为1 000~1 500 r/min(离心半径18 cm)离心10 min。但许多免疫检测项目则需更高的离心速度或2次离心, 如:散射比浊法特定蛋白检测中若样本有混浊或冷冻复溶样本和脂血, 则建议15 000 r/min(离心半径18 cm)离心10 min[见按西门子特定定标仪(BUP/BN-II)各项目试剂说明书]; 雅培免疫分析仪(ARCHITECT i2000和AXSYM)的全部肝炎检测项目和部分其他检测项目则建议以> 10 000 r/min(离心半径18 cm)离心10 min, 2次离心(见雅培ARCHITELCT i2000及AXSYM肝炎检测试剂说明书)。现有许多实验室用离心速度(转速)来计算离心力, 因离心机的半径不等使离心力相差很大, 如果离心速度和时间未达到要求, 会引起血清分离不完全, 影响检测结果, 特别会引起肝炎标志物出现灰区增多和假阳性。另外, 许多项目的离心要求是不同的, 如:凝血因子检测的血浆样本为1 500 r/min(离心半径18 cm)离心10 min, 富含血小板的样本为800 r/min(离心半径18 cm)离心15 min。

解决方案:(1)分开不同的检测项目离心, 按项目要求选择离心速度和离心时间; (2)严格控制离心速度和离心时间, 不能用转速来替代离心力; (3)免疫发光法检测肝炎标志物若达不到厂家建议的离心要求或检测结果为灰区时, 应进行第2次离心后再检测; (4)现用的采血管不适宜高速离心, 应配备小型高速离心机, 将需高速离心的样本分离至尖底离心管内再离心。

2. 离心前用水浴方式加速血液凝固 许多实验室会在离心前将样本放入37 ℃水浴箱内孵育, 以促进血液凝固, 这样会加快细胞的代谢和酶促活动, 使血清中的成分发生改变, 许多活性物质降低, 如补体下降等。

解决方案:(1)室温控制在18~25 ℃, 将样本放置30 min后再离心, 严禁用加热方式加速血液凝固; (2)血液凝固不完全时, 可轻轻摇动试管, 但严禁大力敲击试管; (3)采用带分离胶或含促凝剂的真空采血管采血。

3. 离心后试管未直立放置 在采用分离胶采血的实验室中有时会将离心后的样本随意摆放, 认为有分离胶将血清和血球隔开。其实此时的血清内还含有许多微小的颗粒物质, 如:变性的蛋白、细胞的微小碎片、细小纤维蛋白等, 离心后这些物质已被沉淀至血清最底层, 随意摆放试管或摇动试管会将这些物质重新混匀, 造成检测错误。

解决方案:离心后试管应直立插在试管架上, 且轻放、轻运。

1. 样本开盖过早并未加罩防止挥发。

解决方案: 尽量在检测前几分钟开盖, 开盖后及时检测, 未能及时检测的开盖样本应加盖防挥发罩, 检测完的样本也应及时加盖防挥发罩。

2. 检测前未注意样本低温保存 如:PT、APTT等凝血因子项目应在2~4 h内检测完毕^[4]。有些项目需低温保存, 如:促肾上腺皮质激素(ACTH), 抽完血后就应始终放入冰浴内保存^[4]。有时会因样本量太多, 一时无法在规定时限内完成, 但又未低温保存, 造成样本在室温放置时间过长, 引起检测误差。

解决方案:将这些样本全部放置在低温保温盒内, 可用泡沫盒内放冰块代替低温保温盒, 检测多少取多少, 检测完及时放回。

3. 冷冻保存的样本取出后处置不当 冷冻保存的样本取出后未按标准要求处置, 造成样本不均、混浊等。 解决方案:冷冻保存的样本取出后必须分3步处理。(1)完全溶解; (2)颠倒混匀; (3)重新离心, 并将处理步骤写入SOP, 严格执行。

未用有盖试管或开盖后未及时加罩、样本开盖后离心、用一根吸管分离血清、检测生化项目后再检测免疫项目等多会引起样本污染, 导致检测误差。

解决方案:样本始终要加盖或加罩, 一个样本一根吸管, 先检测免疫后检测生化。

使用普通玻璃刻度移液管或移液器吸取复溶液、复溶冻干定标品(或质控品), 导致吸液不准确, 使定标品总体积偏差, 从而造成定标误差。

解决方案:尽可能选用“ A” 级滴定移液管(大腹移液管)吸取复溶液、复溶定标品, 禁止使用未校准的其他移液管或移液器。“ A” 级滴定移液管是最高级别的移液管, 玻璃材质, 只有一个刻度, 每支都有编号, 每支都通过国家技术部门的鉴定, 是溶解定标品的最佳选择。

使用旋涡式振荡仪混匀全血检测的样本, 造成血液中充满微小气泡(海绵状样本), 使吸样量减少。

解决方案:禁止用旋涡式振荡仪混匀全血样本, 用专用混匀器或轻轻颠倒方式混匀样本。

以上例举的一些从样本采集到检测过程中所经常遇见的分析前错误, 虽然这些错误看起来非常细小, 以致很少引起注意, 但其确实存在, 并影响检测质量, 只要我们每个实验室都能关注检测过程中的细微之处, 并加以控制, 相信检验质量会有显著的提高。