自1961年在英国发现世界首例耐甲氧西林菌株, 进而将SA划分为MSSA和MRSA以后, MRSA逐渐成为全世界医院感染的主要病因。在中国, 上海地区MRSA的发生率在20世纪80年代前为5%, 1985至1986年为24%, 20世纪90年代后为70%^[7], 其他地区的报道一般也在40%~70%之间^[8]。在广州地区, 1998年12家医院葡萄球菌药敏监测结果显示, SA中MRSA的检出率为42.4%(72/170)^[9]。本研究结果显示102株SA中MRSA占38.2%(39/102), 与1998年的结果相比MRSA的检出率稍下降。有报道显示, 随着广谱抗菌药物的广泛应用、介入治疗、腹膜透析、静脉留置导管等技术破坏了人体正常防御机制, MRSA的检出在临床上有下降趋势, 取而代之的是耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)成为医院感染的重要病原菌^[10]。在本地区引起医院感染的葡萄球菌中是否也出现这样的趋势, 有待进一步研究。

从本研究的药敏试验结果可看出, MRSA对6类临床常用抗菌药物的耐药率均比MSSA高, 且表现为多重耐药, 对大环内酯类的耐药率最高, 糖肽类最低。而2006年长春市对84株来自多家医院分离出的SA耐药性检测则显示, 对大环内酯类、四环素类耐药率较高, 分为55.4%、51.8%; 对糖肽类100.0%敏感, 磺胺类较敏感, 敏感率为97.6%; 对其他抗菌药物有不同程度耐药。两者比较可发现, 两地的SA均对大环内酯类抗菌药物耐药率最高, 对四环素类、喹诺酮类等也有不同程度的耐药。因此, 临床上在确定为SA感染的情况下, 不应将这几类抗菌药物作为经验用药所使用的药物。还有一点较大区别是, 本研究中MRSA菌株对磺胺敏感性较低, 这也许是地区用药差异所致, 可在将来进一步进行大范围耐药监测加以验证。

科学家们已对8株有代表性的SA(MRSA252、N315、Mu50、COL、MW2、MSSA476、NCTC 8325、RF122)进行了全基因组测序分析^[3]。根据基因组结构分析得知, mecA基因为SA对β -内酰胺类抗菌药物耐药的耐药基因, mecA基因及其他耐药基因均位于一个可移动元件— — SCCmec上^[2]。目前, SCCmec分为5种类型即SCCmecⅠ ~Ⅴ , 对临床分离的MRSA进行SCCmec分型是区分医院感染和社区获得性感染的一个重要指标。医院获得性的MRSA菌株常常携带的是Ⅰ 、Ⅱ 或Ⅲ 型SCCmec中的1种, 而社区获得性MRSA或非多重MRSA(NORSA)菌株携带的是Ⅳ 型SCCmec。MRSA的SCCmec分型同时也是衡量菌株耐药性的一个重要标志, 携带Ⅰ 型的菌株为原型株, 含耐药基因少, 除对β -内酰胺类抗菌药物耐药外对其他抗菌药物敏感, 多重耐药率低; Ⅱ 型菌株携带的耐药基因较Ⅰ 型多, 耐药基因的数量和种类在不同的地区有区别; Ⅲ 型菌株是携带耐药基因数量最多、多重耐药率最高的菌株, 耐药谱在不同地区间区别很大; Ⅳ 和Ⅴ 型菌株除携带mecA外不带其他耐药基因^[3]。

本研究中, 39株MRSA菌株以SCCmecⅢ 型为主, 占71.2%, SCCmecⅣ a占10.3%, 有7株为未分型菌株, 说明临床分离的MRSA菌株中以医院获得性MRSA为主, 少数是社区获得性MRSA。经查阅患者资料发现, 39例均来自住院患者的标本, 但也不能排除患者是在社区内感染出现症状后, 经门诊就诊再转送至病房治疗的可能性, 即4株属于SCCmecⅣ a型的菌株可能还是经社区内感染而来的。根据相关文献报道, 欧美地区的MRSA以SCCmecⅠ 型和Ⅳ 型为主, 亚太地区( 包括中国、印度、印度尼西亚、菲律宾、沙特阿拉伯、新加坡、 斯里兰卡、台湾、泰国、越南) 以Ⅲ 型为主, 但日本、韩国则以Ⅱ 型为主^[11]。本研究的结果显示, 临床标本中分离的MRSA也是以Ⅲ 型为主, 与报道相符, 说明本研究大多数的MRSA感染均为医院内感染。这也提示在医院感染控制中, 医院获得性MRSA的防控形势非常严峻, 需密切注意。另外未分型的7株MRSA则没有出现除mecA以外的其他基因条带, 这种暂时未能分型菌株的出现可能有2种原因, 一是本研究运用了多重PCR, 所有引物均以相同条件进行扩增, 可能该菌株的耐药基因所需要的PCR扩增条件与其他基因不一样, 导致扩增不出相应的条带; 二是可能这7株菌有SCCmec基因盒以外的新的耐药基因或其他耐药机制, 这有待今后进一步研究。值得注意的是, 本研究中出现了1株既有SCCmecⅢ 型又有SCCmecⅣ a型基因的MRSA, 该菌株是否是患者在社区感染后进入医院后再获得SCCmecⅢ 型基因, 有待进一步研究。

医院获得性MRSA是引起院内感染的多重耐药菌, 几乎对所有β -内酰胺类抗菌药物耐药, 对其他临床常用抗菌药物如红霉素、氯霉素、四环素也耐药, 而社区获得性MRSA感染来自社区, 其耐药性与医院获得性MRSA明显不同^[3]。本研究的结果也部分显示了这点, 从表3可以看出, 检出SCCmecⅢ 型基因的菌株(医院获得性MRSA菌株)对6种非β -内酰胺类抗菌药物(克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、环丙沙星、诺氟沙星、庆大霉素)的耐药率大多高于检出SCCmecⅣ a型基因的菌株(社区获得性MRSA)。携带SCCmecⅢ 型基因的菌株对环丙沙星、诺氟沙星100%耐药, 但携带SCCmecⅣ a型基因的菌株对其全部敏感, 2类菌株均对克林霉素耐药。由于本研究检出的携带SCCmecⅣ a型基因的菌株数量较少, 其药敏结果也许不具有普遍性, 具体有待今后进一步验证。

有报道, 世界上最近流行的社区感染MRSA产PVL的比例非常高, 达77%~100%^[12], 社区获得性MRSA的多重耐药性没有医院获得性MRSA严重, 但社区获得性MRSA的致病性较强, 含有多种毒力基因, 大多数含有PVL。PVL是坏死性细胞毒素, 能够破坏人类白细胞, 引起严重的组织损伤, 与儿童、成年人发生的坏死性皮肤损伤和严重的坏死性肺炎有关, 由于产PVL的SA的毒力非常强, 感染后与疾病的严重程度相关^[13], 因此对临床标本中分离出的MRSA进行PVL基因的检出非常必要。但本研究在39株临床分离的MRSA中均未检出PVL基因, 可能与检出的MRSA绝大多数来源于住院患者有关。