1. 菌株来源 金华市人民医院2005至2007年各临床科室送检标本中, 以卫生部颁发的《医院感染诊断标准》为依据培养出的肠球菌菌株, 同一患者相同标本多次分离的菌株未重复统计。质控菌株为粪肠球菌(ATCC 29212)。

2. 方法 菌株培养鉴定及药敏试验:菌株培养按《全国临床检验操作规程》进行, 菌株鉴定采用API鉴定, 药敏试验采用ATBENTEROC5药敏板, 由法国生物梅里埃公司提供, 按2005至2007年美国临床实验室标准化研究所(CLSI)当年版标准判断药敏试验结果。

3. 统计学方法 应用WHONET 5.3和Excel软件进行细菌耐药性分析。

1. 肠球菌在各标本中的分布情况见表1, 在尿液中屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌, 而胆汁、脓液标本中粪肠球菌检出率略高于屎肠球菌。

2. 肠球菌对常用抗菌药物的耐药率见表2, 粪肠球菌对多种抗菌药物呈多重耐药, 屎肠球菌更为严重。粪肠球菌对氨苄西林(15.3%)、喹诺酮类(42.0%)、氨基糖苷类(26.0%)药物耐药率比屎肠球菌低, 对四环素、红霉素耐药率较高, 对万古霉素未出现耐药。屎肠球菌对氨苄西林的耐药率很高, 达84.0%, 对高水平氨基糖苷类药物也呈现高度耐药(60.0%), 对四环素的耐药性较低, 且逐年降低, 从2005年42.3%下降至2007年的16.7%。屎肠球菌在2006年对万古霉素出现耐药菌株, 2007年也出现并有增加趋势。

表1

表1

表1 2005至2007年肠球菌在标本中的分布 标本 粪肠球菌 屎肠球菌 2005年(%) 2006年(%) 2007年(%) 2005年(%) 2006年(%) 2007年(%) 胆汁 3(8.8) 3(7.3) 2(9.5) 2(4.0) 2(2.8) 2(4.4) 脓液 10(29.4) 8(19.5) 8(38.0) 4(8.0) 9(12.7) 4(8.9) 尿液 21(61.8) 30(73.2) 11(52.4) 44(88.0) 60(84.5) 39(86.7) 合计 34 41 21 50 71 45

表1 2005至2007年肠球菌在标本中的分布

表2

表2

表2 2005至2007年肠球菌耐药率 抗菌药物 粪肠球菌 屎肠球菌 2005年 2006年 2007年 2005年 2006年 2007年 氨苄西林 16.7 14.5 14.8 86.8 78.4 87.5 呋喃妥因 8.3 15.0 15.4 50.9 65.3 78.7 高浓度庆大霉素 11.1 37.5 29.6 56.6 71.4 64.6 高浓度链霉素 11.1 15.0 14.8 28.3 50.6 29.2 红霉素 84.2 77.5 88.9 100.0 93.6 83.0 环丙沙星 47.2 57.5 55.6 88.7 88.2 87.2 左氧氟沙星 34.2 47.5 46.2 78.8 85.9 89.4 奎奴普丁-达福普汀 39.5 80.0 85.2 15.1 16.9 16.7 利福平 69.4 90.0 92.3 77.4 88.3 93.2 氯霉素 39.5 10.0 25.9 15.4 10.3 8.3 青霉素 26.3 37.5 50.0 88.7 84.6 87.5 四环素 68.4 35.0 40.7 42.3 20.5 16.7 替考拉宁 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 万古霉素 0.0 0.0 0.0 0.0 1.3 2.1

表2 2005至2007年肠球菌耐药率

在需氧的革兰阳性球菌中, 肠球菌属链球菌种, 是仅次于葡萄球菌属的医院感染致病菌, 绝大多数引起泌尿道感染, 其次是腹部手术感染, 在尿道屎肠球菌感染高于粪肠球菌。本研究尿液中屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌, 而胆汁、脓液标本中粪肠球菌检出率略高于屎肠球菌。

根据报道分析, 肠球菌易感因素与患者接受手术相关^[1]。本研究中2006年肠球菌检出率高于2005和2007年, 可能与2006年外科送检标本增多有关。Carmeli等^[2]指出使用第3代头孢菌素、喹诺酮类或碳青酶烯类抗菌药物会增加肠球菌属感染的发生率, 肠球菌由于其固有的耐药性与不断获得的新的耐药性, 可在医院内存活较长时间, 而且这些菌株可在患者之间、医务人员身上寄殖, 造成院内感染, 所以对于多重耐药的, 特别是耐万古霉素的肠球菌感染应做好隔离和消毒工作, 听诊器、血压计、体温表等专用, 医生检查患者后应进行手的消毒, 以防该菌在医院内造成交叉感染。

本调查显示, 粪肠球菌对多种抗菌药物呈多重耐药, 屎肠球菌更为严重。粪肠球菌对氨苄西林(15.3%)、喹诺酮类(42.0%)、氨基糖苷类(26.0%)药物耐药率比屎肠球菌低, 在治疗时可首选氨苄西林与氨基糖苷类药物联合应用。屎肠球菌对氨苄西林、青霉素的耐药率比粪肠球菌高, 这可能与屎肠球菌产生的6-乙酰转移酶有关, 产生青霉素结合蛋白(PBPS), 与青霉素亲和力降低, 导致耐药^[3]。粪肠球菌与屎肠球菌对高浓度庆大霉素耐药率不同, 说明他们获得氨基糖苷类修饰酶的基因不完全相同。屎肠球菌对四环素的耐药性较低, 并呈现逐年降低趋势, 从2005年42.3%下降至2007年的16.7%。由于屎肠球菌在2006年出现对万古霉素的耐药菌株, 2007年也出现并有增加趋势, 所以肠球菌感染时应跟踪做细菌培养, 特别是外科手术后的重症患者。

肠球菌属具有天然耐药和获得性耐药特性, 对头孢三代药物体外敏感, 体内耐药。对于粪肠球菌引起的尿路感染, 可选用氨苄西林加呋喃妥因治疗。呋喃妥因在尿液中药物浓度较高, 可作为首选, 或用环丙沙星与庆大霉素、利福平等联用。而屎肠球菌的耐药率较高, 且屎肠球菌属于不产青霉素酶的青霉素耐药肠球菌, 所以在治疗时应避免使用青霉素或氨苄西林, 也不能使用含β -内酰胺酶抑制剂的药物^[4]。应根据药敏、药物的分布浓度和不同的感染部位选用不同的药物。本研究显示, 屎肠球菌对四环素的耐药率低, 所以应首先考虑。在治疗肠球菌引起的重症感染时, 万古霉素、替考拉宁仍是疗效最好的药物。

从这次调查中可以看出, 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率变迁不同, 有的升高, 有的下降, 对同一种药物的耐药变迁也不同, 所以要想控制好感染, 不能仅仅凭医生的经验用药, 要根据药敏、药物的吸收浓度和患者的自身情况等综合考虑, 制定治疗方案。