血常规显示, 血红蛋白118 g/L, 血小板91× 10⁹/L, 白细胞2.43× 10⁹/L, 分类:淋巴细胞53%, 中性分叶核细胞37%, 杆状核粒细胞1%, 嗜酸性粒细胞3%, 异常细胞6%。血液生化和尿、粪便常规均正常。计算机体层摄影术(CT)显示, 左上额窦、筛窦及蝶窦炎, 鼻中隔向左偏曲, 颌下及颌下腺旁可见淋巴结肿大, 双腋窝及双腹股沟多发淋巴结肿大, 肝脏肿大, 脾脏肿大, 肝门区及门腔间隙见淋巴结肿大。骨髓涂片形态学检查显示, 骨髓中原始淋巴细胞占54%, 细胞大小不一致, 形态学考虑为淋巴增殖性疾病, 是否为急性淋巴细胞性白血病(ALL)-L2, 建议结合细胞组织化学染色及细胞免疫分型确定细胞性质, 见图1。细胞组织化学染色显示, 原始细胞过氧化物酶染色(POX)(-), 糖原染色(PAS)(+), 非特异性酯酶染色(NAF)(-), 碱性磷酸酶染色(AKP)(+)。细胞免疫分型结果显示, 原始细胞占有核细胞53%, 该群细胞中度表达CD45, 表达CD56、人类白细胞抗原(HLA)-DR, 可疑表达CD4, 见图2, 少数表达CD7和CD117, 不表达CD2、CD3、CD5和CD8, 不表达CD13、CD14、CD33、CD34和CD64。流式细胞仪分析考虑原始NK细胞白血病/淋巴瘤, 但应结合临床。骨髓、淋巴结及皮肤病理活检均示有淋巴细胞浸润, 考虑淋巴细胞肿瘤浸润, Ki-67阳性细胞约20%左右, 原位杂交法检测EB病毒(EBER-ISH )(-), 形态学结合免疫组织化学、抗原受体分子基因重排聚合酶链反应(PCR)结果及临床表现诊断为非霍杰金淋巴瘤, 符合CD4⁺CD56⁺血液系统肿瘤, 即原始NK细胞白血病/淋巴瘤。见图3。诊断明确后予以环磷酰胺+吡喃阿霉素+长春新碱+泼尼松(CTOP)方案化疗, 化疗后皮疹消失, 肝脾淋巴结明显消退后出院, 建议在门诊随访定期入院化疗。

图1

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	图1 骨骼细胞形态(× 1 000)

图2

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	图2 细胞免疫分型结果注:a为CD45标记后检测的原始细胞分布图; b示该细胞CD34(+), HLA-DR(-); C示该细胞CD64(-), CD56(+)标记; d示该细胞CD4(± ), CD8(-); PECY5为藻红蛋白花青苷5; PE为藻红蛋白; FITC为异硫氰酸荧光素

图3

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	图3 抗原受体分子基因重排结果

原始NK细胞白血病为一种少见类型白血病, 和常见的NK细胞白血病/淋巴瘤不同, 其由淋巴母细胞样的细胞组成, 有证据表明其来源于NK系列, 根据其临床表现及特异的免疫学特征被称为CD4⁺CD56⁺淋巴瘤/白血病, 世界卫生组织(WHO)分类中属于原始NK细胞白血病/淋巴瘤。最近研究证明, 该疾病来源于二类树突细胞(DC2)或浆细胞树突细胞(pDC), 故提议称为早期浆细胞样树突细胞白血病/淋巴瘤较妥^[1]。

原始NK细胞白血病主要从细胞形态、免疫分型、分子生物学等实验室诊断结合临床表现来确诊。文献报道原始NK细胞形态类似于原始淋巴母细胞或原始粒细胞。我们收治的这例患者骨髓中原始细胞从形态上看似有2种不同形态学表现:部分细胞胞体形态比较规则, 圆形或类圆形, 胞浆量偏少, 透明无色或淡蓝色, 可见1~3个清楚核仁, 染色质较细致, 核型没有明显的切迹或折叠凹陷; 另外部分细胞和前面所述细胞基本相似, 但最突出的不同点就是其胞浆量偏多, 可见明显拖尾而导致核型不规则, 并且部分拖尾细胞可见少量空泡, 和文献报道的典型原始NK细胞形态稍不同, 我们分析比较后认为这2种形态表现细胞应为同一种细胞, 来源于淋巴细胞系统, 后从细胞免疫分型结果中得到证实。在同一患者骨髓中这种原始细胞形态异质性表现往往会使我们认为, 其可能为混合细胞性白血病而导致错误的诊断, 因此对于此病的诊断不能靠细胞形态学确诊, 而有的文献报道初诊时被诊断为急性粒细胞白血病也就不足为奇了。原始NK细胞组织化学染色显示其POX(-)、PAS(+)、NAF(-)。有人用透射电镜观察原始NK细胞, 发现其细胞核较大, 胞质较少, 核/质比较高, 核圆形, 轮廓清楚, 内外层核膜平行, 核周隙无扩张。核孔较少, 异染色质团块散在; 胞质内细胞器少见, 偶见圆形线粒体, 线粒体嵴呈不规则板层状。在病理切片中常见部分区域肿瘤以单行排列的形式浸润, 凝固性坏死和嗜血管现象不常见。特殊的形式有肿瘤细胞呈玫瑰花团, 类似“ Homer-Wright” 玫瑰花团^[2]。

原始NK细胞有其独特的免疫表型, 故细胞免疫学分型为我们诊断的主要依据, 原始NK细胞表达CD4、CD56、HLA-DR、CD45, 弱表达CD116, 强表达CD123, CD68通常(-)或仅在局部表达。CD2、胞浆CD3ε 、细胞毒性分子表达不定, 但通常(-)。原始细胞没有髓系和淋巴细胞特异性标志, 由于CD56可表达在原始粒细胞和前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤, 所以在无T细胞或髓系来源的证据时方能诊断为母细胞性NK细胞白血病。另外原始粒细胞和前驱T淋巴母细胞虽然有CD56表达, 但粒酶B活性较NK细胞低90%以上, 且CD16、CD11b、CD57、CD14等均阴性。我们报道的这例患者无论骨髓原始细胞免疫学分型, 还是淋巴结、皮肤及骨髓病例活检结果均符合其独特细胞免疫表型。目前研究认为CD123在原位免疫荧光技术检测中为pDC细胞确定性标志^[3]。有学者发现CD123和细胞毒性T细胞(TCL)1在区别树突细胞白血病和其他CD56阳性疾病时有很大帮助, 前者TCL1高表达, 而后者几乎为阴性^[4], 这对我们以后诊断此类疾病有重要作用。对原始NK细胞进行细胞遗传学分析发现, 有的病例存在克隆性的染色体改变^[5~7], 但并未找到有特异性的染色体异常。另外我们在对这例患者进行TCR基因重排检测时发现其有一弱的TCRγ 重排条带(180 bp), 未见国内有报道, 就其诊断而言, 原始NK细胞可以出现TCR基因重排, 但若无TCR基因重排也同样可以诊断。

从临床表现来看本病多发生于中老年人, 中位发病年龄52岁, 但任何年龄均可以见到。此种疾病倾向累及多个部位, 通常表现为结外的肿瘤, 皮肤病变是最常见形式。淋巴结、软组织、外周血及骨髓可同时受累。该病临床过程具侵袭性, 预后差(仅局限在皮肤病变的病例有较好的预后), 多数患者如不化疗, 疾病进展迅速。联合化疗者完全缓解率可达86%, 但多数患者在短期内复发, 且中枢神经系统损害可为复发的首要表现。由于原始NK细胞白血病临床少见, 与常见NK细胞白血病/淋巴瘤不同, 我们对其临床分类、形态学特点、细胞免疫标志及细胞遗传学特点的了解不够全面, 故有待对其进行进一步的研究。