上海市梅毒螺旋体血清学实验室室间质量评价
引用本文
杨阳, 顾伟鸣, 金月兰, 吴磊, 胡伟忠, 陈悦, 黄维纲, 葛平, 张健, 王学民. 上海市梅毒螺旋体血清学实验室室间质量评价. 2009, 24(12): 922-926
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上海市梅毒螺旋体血清学实验室室间质量评价
作者简介:杨 阳,女,1972年生,学士,主管技师,主要从事性病实验研究与实验室管理工作。
通讯作者:顾伟鸣;联系电话:021-62522435。
摘要
目的
了解上海市各级医疗机构实验室开展梅毒螺旋体血清学检测质量及变化趋势。
方法周期性地将一组样本发送到各实验室进行检测,比较每一实验室的结果与同组的其他实验室的结果/靶值,及时将比较的情况反馈给参与的实验室。
结果2004年至2007年共进行了8次梅毒螺旋体血清学室间质量评价(EQA)。平均回报率超过97%。梅毒螺旋体筛查试验总合格率最高的为2004年(90.8%),最低的为2005年(76.1%);分析不同靶值样本结果,阴性和中、高滴度样本的合格率基本在80%,临界和弱阳性样本在32.7%和73.3%;1:16或以上滴度的样本检测结果的变异系数( CV)值在10%或以下,而弱阳性样本的 CV值超过90%;筛查试验的合格率按降序排列为二级医院(85.3%)、三级医院(83.5%)、民营医院(81.0%)和一级医院(76.6%)。4年中梅毒确诊试验总体合格率接近98%;各级医院分组的合格率差异不大。
结论弱阳性样本筛查试验结果的 CV值是影响整体EQA合格率的主要因素,不同级别的医疗机构,存在着检测质量的总体差异。需要及时调整专业管理模式,加强岗位培训的力度,探索提高检测质量的方法。
关键词:
梅毒螺旋体; 血清学; 室间质量评价; 实验室
中图分类号:R377
文献标志码:A
文章编号:1673-8640(2009)12-0922-05
血清学实验是诊断梅毒的主要手段。一类是以快速血浆试验(RPR)或甲苯胺红试验(TRUST)为非梅毒螺旋体试验, 称筛查试验; 另一类是以梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)为代表的梅毒螺旋体特异性试验, 称确诊试验[1]。由于实验的原理易懂、操作简便、价格便宜, 是医疗机构中普遍开展的检测项目。梅毒的病程进展、临床表现非常复杂, 可靠的实验结果不仅是诊疗的参考依据, 也关系到我们国家性病疫情数据的准确性。因此, 加强实验室检测的质量管理, 是我国性病防治工作的重要基础之一。从2004年起连续4年组织了梅毒螺旋体血清学实验室室间质量评价( EQA)活动。周期性地将一组样本发送到上海市医疗机构开展梅毒螺旋体血清学试验的实验室进行检测, 比较每一实验室检测的结果与同组的其他实验室的检测结果/靶值, 作出评价并及时反馈给参与实验室。
一、组织和对象
上海市性病治疗质量控制中心和上海市临床检验质量控制中心为该EQA的组织者。每年在5月和10月举行2次梅毒螺旋体血清学EQA活动。参加对象为本市医疗机构开展梅毒螺旋体血清学试验的实验室。
二、新鲜血清样本制备和构成
人的新鲜分离血清, 按照预定靶值目的进行多份混合, 离心, 取上清液经过0.45μ m孔径滤器过滤备用。通常一套EQA样本中, 筛查试验的靶值覆盖范围由阴性到1:64稀释度的阳性样本、确诊试验由阴性结果或阳性结果构成的新鲜血清5份。每次由3名熟练技师在双盲情况下操作。筛查试验使用RPR和TRUST 2种试剂、确诊试验使用TPPA、ELISA等本市常用品牌的试剂来确定靶值, 并用BD公司的梅毒标准定值血清校验。按照多年经验, 制备的样本分装在冻存管中-30 ℃保存1年, 滴度没有改变。每次EQA活动前制备当期的样本, 待回报结果截止日后, 取封存样本再次确认其靶值和管号标识。分发的每份样本仅供1次定性和定量的筛查试验以及1次确诊试验。为排除人为干扰因素, 各实验室收到的样本构成、分装管外观和编号没有规律, 避免检测时纵向或横向比较结果。由于有“ 前带现象” 的临床样本较少, 对参与实验室检测水平要求较高, 没有安排这类特殊样本。
三、实验要求
参与实验室按照自己日常使用的筛查和/或确诊试剂进行检测。要求筛查试验的定性结果用1~4个“ 加号” (+)表示阳性反应强、弱程度, 定量试验必须做到反应终点; 确诊试验仅做定性试验。在反馈表中填写样本的检测结果、检测试剂名称等信息。
四、结果判断和评价标准
筛查试验的定性检测不允许出现与靶值相反的结果, 定量检测结果不允许超过靶值1个滴度范围; 确诊试验中样本检测结果不允许与靶值相反。本实验中“ 合格” 指样本测定结果在靶值允许误差范围内, 同时筛查试验结果阳性报告格式必须有定性(原倍)反应和定量(稀释)反应两部分组成。例如某血清反应结果为:++++, 1:64± , 解释为:原倍反应抗原凝结并且呈团块状, 该样本经过稀释至1:128为阴性(-), 而1:64时抗原呈现肉眼可辨细小凝结; “ 基本合格” 指测定结果在靶值允许误差范围内, 但是报告的格式不符合要求; “ 不合格” 指上述都不符合要求。
五、结果分析
将反馈表中的信息录入Excel, 数据导入SSPS12.1进行统计和分析。
1. 4年参加梅毒螺旋体血清学EQA活动的单位数 2004年仅对60家二、三级医院的实验室开展梅毒筛查试验的EQA活动。从2005年起, 扩展到全市各级医疗机构, 项目包括筛查和确诊试验。2007年, 因参与单位数变化导致回报率下降, 其他年度的回报率都超过98%。见表1。
2.不同靶值样本的梅毒螺旋体抗体筛查试验EQA结果分析 历年总合格率最高的为2004年度(90.8%), 最低的为2005年度(76.1%), 见表2。不同靶值样本的合格率中:阴性和中、高滴度样本的合格率基本在80%, 而临界和弱阳性样本分别为32.7%和73.3%; 进一步将结果用几何均数统计分析(见表3), 可见变异系数(CV)值的差异非常大, 在1:16或以上滴度的样本中其CV值基本在10%或以下, 而弱阳性样本的CV值要超过90%; 但是逐年分析可见弱阳性样本的CV值似乎有降低的趋势。超过85%的实验室使用“ 上海荣盛生物技术有限公司” 生产的TRUST试剂, 其他实验室使用“ 上海科华生物工程股份有限公司” 生产的RPR试剂。
 | 表1 2004至2007年参与梅毒螺旋体血清学EQA的实验室和结果回报率 |
3.各级医疗机构的梅毒筛查试验EQA结果分析 将实验室按不同级别分组(见表4), 筛查试验的总合格率按降序排列是二级医院(85.3%)、三级医院(83.5%)、民营医院(81.0%)和一级医院(76.6%); 2004年度合格率, 二、三级医院超过90%; 分析原倍弱阳性样本检测结果的离散程度(见表5), 同样是这种排列; 并且发现无论处于哪个医院级别组, 还是哪一年, 其弱阳性样本检测结果CV值都非常大, 其中一级和民营医院的CV值高于总平均值。
| 表2 4年梅毒非特异性抗体筛查试验结果合格率分析[样本数(%)] |
| 表3 4年梅毒筛查试验结果离散程度分析[滴度几何均数(%, CV)] |
| 表4 4年各级医院梅毒筛查试验质评结果[样本数(合格率%)] |
| 表5 各级别医院对弱阳性样本的筛查试验结果离散程度分析[滴度几何均数(CV)] |
4. 梅毒确诊试验EQA结果分析
2005年的第一次EQA, 阴性合格率较低(见表6); 3年总体合格率接近98%。各级医院组的合格率都超过97%, 并且差异不大(见表7)。2007年度开展确诊试验的民营医院显著增加。历年统计发现超过90%的实验室使用“ 日本富士公司” 生产的TPPA试剂, 约4%(4家)实验室使用3种品牌的ELISA试剂(万泰、科华和英科新创), 其余实验室使用快速金标试剂。
| 表6 4年梅毒确诊试验结果分析[样本数(合格率%)] |
| 表7 历年各级医院梅毒确诊试验质评结果分析[样本数(合格率%)] |
六、总结
由2个质控中心联合组织EQA, 可以按照性病特殊行业管理要求, 合理有效地利用资源, 充分发挥各专业机构和人员的特长, 减少参与实验室忙于应对检查压力, 共同提高管理和检测质量的能力。
为了解是否有特征性的检验误差, 选择不同滴度的样本进行EQA。考虑到可能存在基体效应, 选择了新鲜混合血清。鉴于临床以2个滴度改变来判断疗效的要求[2], 规定允许误差不超过靶值1个滴度。由于现症梅毒患者的血清反应“ 前带” 现象较多, 在治疗时更容易发生“ 吉海” 反应, 当某样本的定性反应较弱而出现较高滴度, 临床医生不知道实验中出现的情况, 用优化报告格式来提示, 避免或减少发生严重治疗副作用。从实战角度考虑, 每次限量发放样本的体积。
本着循序渐进原则, 逐步推进全市性病实验室的质量管理, 适当调整EQA样本的构成和难度。2004年度, 主要选择了原来性病三级网络中, 符合质控中心质量管理基本要求的二、三级医院进行试点。经过1年的摸索, 2005年将工作扩展到全市各级医疗机构, 由于对活动的规则和专业知识不熟悉, 以及样本构成等原因, 当年的筛查和确诊试验的合格率较低。
临床上, 非梅毒螺旋体实验主要用于梅毒的筛查、疗效判断, 结果正确性的意义在某种程度上比梅毒螺旋体实验更重要。我们发现临界和弱阳性样本的CV值, 是影响整体筛查试验EQA合格率的因素之一。并且不同级别的医疗机构, 存在着检测质量的总体差异, 一级和民营医院的问题更明显。这在2004年度的结果中进一步得到了验证, 当年主要有二级和二级以上医院的实验室参加的EQA, 筛查试验合格率超过了90%。
2005年第1次EQA, 安放了一个接近临界点的样本, 确诊试验出现了较多假阳性的结果, 造成当次总体合格率出现偶然的降低, 提示依靠肉眼判断结果的试验, 有时存在不确定性。近2年, 可能绝大多数实验室使用同一品牌的确诊试剂, 确诊试验的EQA结果要明显好于筛查试验的结果, 部分出现不合格结果主要是使用快速金标试剂造成的。
从历年EQA回报率看, 各级医疗机构想提高检测质量的意愿还是比较强。在严格的判断标准和试验要求的条件下, 历年筛查和确诊试验的总合格率分别都超过了80%。
七、存在问题和解决方法
全市实验室使用的筛查试剂都是本地品牌, 在以往的比对实验中发现TRUST试剂的敏感性比RPR高。对于临床筛查病例的需求角度显然TRUST有优势。我们发现大部分实验室的操作人员不重视所选用试剂的正确填写, 习惯将筛查试剂填写成RPR。如果发生试剂敏感性差异叠加同向允许误差, 可能实验会出现2倍或以上滴度的误差结果。不仅对EQA评价会有影响, 而且可能引起临床医生判断监测患者疗效的疑虑, 另外不同实验室出具的报告也会增加临床医生诊断病例的难度。因此, 必须在出具的实验报告中正确地表述所使用的试剂名称。
任何筛查试剂都避免不了出现“ 前带现象” , 通常发生在早期显发梅毒患者的血清学反应, 在原倍血清检测时呈现弱阳性甚至阴性, 将血清连续稀释就可以发现某些滴度的血清反应呈现强阳性凝集状态, 并且往往最终滴度超过1:64。因此检验申请单上临床诊断的提示非常重要, 如果有疑似显发早期梅毒临床诊断, 即使原倍血清反应呈现阴性, 也应该至少稀释3倍后再次检测, 可以减少漏检。实验室的检测前质量控制程序中应该要求临床诊断一栏不能缺项。
筛查试验使用的在水平反应摇床质量也是影响检测结果的重要因素之一。不稳定转速、不准确反应时间的摇床, 在定性试验时可以改变弱阳性或者临界值样本的检测结果; 在做定量试验时, 直接引起终点滴度的判定。临床应用研究结果表明, 使用微电子控制的水平反应均匀仪可以显著改善检测水平。
一级和民营医院的EQA结果反映出整体检测水平亟需提高。部分现场调查中可以看到人员的配备、培训计划、能力评价等的不足。虽然梅毒血清学试验看似非常简单, 但要做好也不容易。这里也反映出以往的岗位培训只注重理论学习而忽视实践操作的弊端。
总之, 梅毒螺旋体血清学实验结果的准确性受到试剂、标准品、水平摇床、操作程序和肉眼判断经验的综合影响, 其中水平摇床和操作程序是主要的因素。我们已经研究了一种降低非梅毒螺旋体实验检验误差的方法及评估方案, 正在积极整理争取早日推出。多年来质控中心坚持以公益性为导向, 转变服务理念, 成功地探索2个质控中心联合办公, 做到检查有交叉但管理有覆盖, 完善了管理体制和治理框架。努力做到管理科学化, 技术标准化, 操作人性化。由于缺乏专项经费支持和必要的硬件投入, 梅毒螺旋体血清学的EQA水平与其他检测项目比较仍有差距。需要我们及时调整专业管理模式, 增加影响检测质量的多因素分析内容, 加强人员岗位培训的力度, 探索提高检测质量的方法。
致谢:上海市皮肤病性病医院的章楚光、高志琴、张皓、张智智、徐小妹、孔栋梅、谭美丽老师的倾力支持。
The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献
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