儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指无明显免疫抑制的儿童在医院外或住院48 h 内发生的肺炎,包括有明确潜伏期的病原体感染住院后潜伏期内发生的肺炎,是儿科临床常见的疾病之一。据世界卫生组织(WHO)初略估计,在全球范围内,每年发生5岁以下的儿童肺炎在1.5亿例次左右,其中约有200万例患儿死亡。实际上,由于多数发展中国家的死亡病例诊断资料并不完整,其致死率可能比统计的数字还要高,因此CAP已成为影响和威胁儿童健康的重要元凶之一^{[ 1]}。25-羟基维生素D作为重要的免疫调节物质,对机体抵抗肺炎病毒或细菌感染具有重要的作用^{[ 2]}。为了探讨25-羟基维生素D与儿童CAP之间可能的关系,我们检测了儿童CAP患儿血清25-羟基维生素D水平。

儿童CAP组血清25-羟基维生素D水平低于正常对照组( P<0.01),而CRP水平则高于正常对照组( P<0.01),见表1。儿童CAP重症组血清25-羟基维生素D水平低于轻症组( P<0.01),且重症组年龄大于轻症组( P<0.01);而CRP水平在两组间差异无统计学意义( P>0.05),见表2:

表1

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表1 儿童CAP组与正常对照组血清25-羟基维生素D和CRP水平比较（ ±s） 组 别 例数 25-羟基维生素D (μg/L) CRP (mg/L) 儿童CAP组 66 27.05±10.93* 11.77±5.98* 正常对照组 52 32.77±9.78 4.56±2.48 注:与正常对照组比较,* P<0.01

表1 儿童CAP组与正常对照组血清25-羟基维生素D和CRP水平比较（ ±s）

表2

表2

表2 轻、重症组血清25-羟基维生素D和CRP水平的比较（ ±s） 组 别 例数 年龄(岁) 25-羟基维生素D(μg/L) CRP(mg/L) 轻症组 40 2.60 ±2.17 33.72 ±8.71 11.46 ±6.27 重症组 26 5.15 ±3.18* 16.78 ±3.39* 12.25 ±5.58 注:与轻症组比较,* P<0.01

表2 轻、重症组血清25-羟基维生素D和CRP水平的比较（ ±s）

CAP是全世界范围内威胁儿童健康的一种常见且后果严重的感染。国外资料显示,CAP在5岁以下儿童发病率为3.4%~4.0%,5~14岁为1.6%~2.2%,发展中国家更为常见,病情更严重。CAP的病因复杂,在不同的地区、年代、季节,其病原谱不一样。虽然常见的病原体中病毒感染占较大比例,但国内文献报道有20%~60%的儿童CAP不能确定病因^{[ 3]},常造成治疗困难。维生素D是人体必需的维生素。近年来国内外学者对维生素D的作用展开了广泛的研究,表明维生素D有多种功能。25-羟基维生素D是维生素D的活性形式,是开环甾体类激素。现在发现其通过与细胞内特异性维生素D₃受体(vitamin D₃ receptor,VDR)结合而发挥生物学效应。目前1,25-二羟维生素D在小儿呼吸系统中疾病中的各种生理功能是一个研究热点^{[ 4]}。

本研究结果显示儿童CAP患儿血清25-羟基维生素D水平低于健康婴幼儿( P<0.01),其可能与婴幼儿机体缺乏25-羟基维生素D,导致机体免疫功能改变,从而易引起肺炎的发生有关。维生素D缺乏可能是儿童社区获得性肺炎的潜在病因。很早之前就有学者报道,维生素D缺乏者的呼吸道感染发生率高达2~4倍^{[ 5]}。反复呼吸道感染(recurrent chest infection,RRTI)是儿科常见病、多发病,严重影响儿童健康。患儿机体免疫力低下是RRTI的主要致病因素^{[ 6]}。在小儿支气管肺炎的众多诱发因素中,维生素D缺乏是个重要因素。维生素D缺乏可致使呼吸道粘膜上皮变性、角化和增生,呼吸道抵抗力降低,易并发感染而致使支气管肺炎反复发作。25-羟基维生素D对免疫功能具有调节作用,其调节机制之一是25-羟基维生素D与单核细胞膜上的VDR结合后能增强这一类细胞对病原微生物的杀伤作用。正常人血清中有一定浓度的25-羟基维生素D,可维持单核巨噬细胞对病原微生物的的杀伤力。若25-羟基维生素D缺乏,上述细胞的吞噬杀伤能力减弱,易发生感染。此外,对儿童CAP患儿临床资料分析后发现,儿童CAP重症患儿血清25-羟基维生素D水平低于轻症患儿( P<0.01)。说明当体内生理水平的维生素D过度降低后,机体的免疫调节功能可能会明显失调,从而易导致轻症肺炎进展为重症肺炎,甚至可能会预后不良。所以,我们也许可以根据肺炎患儿机体维生素D的血清水平来辅助临床预期疾病的可能进展、转归和预后情况。有学者报道^{[ 7]},在治疗中通过辅以补充足量的维生素D可缩短CAP疗程、改善疗效、提高儿童呼吸系统免疫力。但由于本研究儿童CAP重症病例偏少,所以究竟维生素D水平降低到多少是区分儿童CAP轻、重症的理想水平尚需要更深入的探讨。

本研究结果显示儿童CAP重症患儿的中位年龄为5.15岁,明显高于轻症患儿(2.60岁)( P<0.01)。因此,我们推断年龄越大的患儿进展为重症的可能性越大。这可能与本地区0~15岁年龄段儿童之间,随着年龄增大体内维生素D缺乏越严重的特点有关。

CRP是一种属β球蛋白的急性时相反应蛋白,主要通过结合病原菌细胞的磷酸胆碱或炎症损伤细胞暴露的磷脂等配体启动免疫应答。因此在由病原体导致的细胞膜受损伤的炎症反应中作用显著。CRP在健康人血清中浓度很低。当细菌感染、组织损伤或手术后,其浓度明显增高,病情好转时又迅速下降^{[ 8]}。小儿呼吸道感染绝大多数由病毒感染引起^{[ 9, 10]}。本研究显示肺炎患儿血清CRP水平明显高于正常对照组,与以上各项研究结果一致。但轻、重症组之间CRP水平差异无统计学意义( P>0.05)。因此CRP不能用于判断疾病轻、重程度。

综上所述,血清25-羟基维生素D的缺乏可能是儿童社区获得性肺炎的潜在病因,在判断疾病的轻、重程度上亦有一定的价值。因此,随着年龄的增长,不断加强对本地区儿童维生素D的补充,对增强机体抗病原微生物能力、巩固机体免疫,降低重症肺炎发生的风险具有重要意义。