乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)基因型不仅有地域分布差异,而且与疾病的发展、抗病毒治疗及预后判断等方面存在密切联系。为了解铜陵地区HBV 基因型的分布以及与临床指标的关系,应用聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)-反向点杂交法(reverse dot blot,RDB)检测HBV的基因型别,以探讨HBV 基因型在铜陵地区的流行情况及在疾病发展中的可能作用,为不同基因型HBV感染者的病情评估、对抗病毒治疗的敏感性和疾病的转归提供参考。

HBV是全球最具威胁的病原体之一。全球约有20亿人感染,其中有超过3.5亿人发展为慢性感染者,而每年约有60万人死于慢性或急性乙型肝炎^{[ 2]}。我国CHB患者人数高达3 000万^{[ 2]}。HBV 属于嗜肝DNA病毒科,其基因组为部分闭合双链环状DNA,全长约3.2 kb。根据HBV全基因组序列>8%的差异,HBV可以分为AH 8个基因型。HBV基因型分布有明显的地域特征,基因A型分布于西北欧、北美和非洲,B、C型分布于亚洲,D型分布于地中海、中东地区和印度。有研究表明,通过测序发现我国南北两城市基因型主要以B型、C型为主,B型在我国由北向南逐渐增多,而C型逐渐减少,即南方以B型为主,北方以C2型为主^{[ 3]};在安徽省北部城市如阜阳^{[ 4]}、淮北^{[ 5]}均以B、C型为主,C型占优势。南部城市如池州^{[ 6]}以B、C型为主,B型占优势。究其原因,有人认为这反映了HBV的自然感染史发生变异的特点,是病毒变异后进化的结果。本研究显示铜陵地区HBV患者以B型和C型为主,B型略占优势,但两者差异无统计学意义。B/C混合型感染人数较少,这可能是由于现有的基因分型法对混合感染的检测敏感性有限。在以往的研究中,基因型混合感染率低,对混合感染的研究较少。未检出2例可能是由于HBV载量偏低并且只能检测出优势毒种所致。本研究发现随着肝脏疾病严重程度的增加,C型所占的比例升高,而B型所占比例降低,即CHB、LC、HCC患者中C型比例明显升高。提示HBV基因型与疾病的活动性存在一定的关系,我们可以推测C型更易发展成为LC,甚至HCC。Lindh等^{[ 7]}在研究HBV基本核心启动子(BCP)变异与基因型的关系及其对肝损伤的相关性时发现,BCP的双重突变(nt1762A→T和 nt1764G→A)多发生于C型,易导致免疫逃避,可引起更严重的肝脏炎症和纤维化,为这一现象提供了理论基础。本研究显示不同HBV基因型患者年龄、HBeAg和抗HBe均未见统计学差异,可能的机制为HBV是高度变异的DNA病毒,前C区G1896A变异和BCP区A1762T/G1764A 双突变通过不同机制使HBeAg的合成降低或消失,但并不影响病毒的复制,形成 HBeAg 阴性、抗HBe 阳性、HBV DNA阳性变异株。可以解释HBeAg阳性率并不高,但是HBV载量仍然处于较高水平。在HCC患者中,也未发现HBV基因型与HCC患者一些临床指标之间的统计学差异。这可能是由于HCC 组的病例数只有10例,样本量较小,导致未显示差异。本研究发现C型感染者HBV DNA水平明显高于B型和B/C混合型,提示C型HBV复制较活跃,C型确实与较严重的肝损伤相关。2010年Zhang等^{[ 8]}对192例CHB患者的全基因研究证实,对于35岁以上的慢性患者,年龄是疾病发展的重要因素,而G1896A的突变是独立于年龄以外导致疾病发展的另一重要因素。进一步研究证明G1776A突变会导致HBeAg阴性,并伴有高HBV载量,这种患者发展成为HCC和LC的概率更高。说明C型要经过较长时间的免疫清除然后进入较严重的肝脏损伤阶段,而B型则经过较短的免疫清除进入较轻的病变阶段。本研究通过各基因型的HBV载量分析还得知,混合感染的HBV载量比各型均低,说明混合感染不一定预后就差。但是,混合感染因为患者体内基因型种类增加,对于各种乙型肝炎治疗药物产生耐药性的可能性也可能相应增加,所以治疗难度应该会更大。近年来,由于耐药等问题的出现,临床治疗越来越提倡参考病情相关指标来制定个体化治疗方案。因此学者们将视线转移到HBV基因型与临床表现以及抗病毒疗效的相关性研究。有研究表明抗HBV药物治疗是阻止CHB病情发展的有效方法,包括了核苷(酸)类抗病毒药物(拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和恩替卡韦)和干扰素,但不同HBV基因型感染者对药物的疗效可能不同^{[ 9, 10, 11, 12, 13]}。目前研究表明,HBV载量低的患者干扰素治疗疗效较好。干扰素对B型感染者的治疗效果要好于C型感染者的推断已得到证实^{[ 14]}。因此,了解 HBV 基因型对于判断HBV感染者的预后及如何选择抗病毒药物治疗方案有着重要的指导意义,还有助于治疗的个体化。

目前受方法学的局限,对于HBV基因型与感染者的临床表现、预后及抗病毒疗效等的相关性的结论并不太一致。有学者认为,正在医院治疗的HBV感染者与体检偶然发现的HBV感染者的HBV基因型分布是不同的,这或许也是造成不同实验室、不同地区上述检测结果出现差异的原因。同时也提示了HBV基因型在我国的确切地域性分布尚须大样本、多中心临床研究以进一步明确。因此,并未将HBV基因型这一指标规范化地用于指导临床诊断及治疗。为研究其间真实的关系,需要在一种方便、高效、敏感性高、特异性好且经济的方法学的支持下进行大规模的流行病学调查,进一步深入研究。相信随着分子生物学及基因治疗的不断完善和发展,HBV基因型有望作为防治乙型肝炎以及乙型肝炎患者个体化治疗的一个临床观察指标,这可能是今后一段时间我们需要研究和探索的方向之一。